Accord National acte 2, Loi de Santé suite et solidarité : agir !

Réagir et agir face au drame 
Comment ne pas réagir face au drame qui se joue désormais sous nos yeux ?  Les guerres en Syrie, en Irak, en Lybie ont pourtant alimenté ces derniers mois les bulletins d’information, mais dans une indifférence quasi générale il est vrai. Finalement, la question était surtout de savoir si elles allaient avoir des répercussions sur nos économies chancelantes... Mais voilà qu’elles nous ont rattrapés, violemment, interpellant nos consciences, enfin… Les morts, nombreux depuis des années, tombaient à nos frontières, invisibles, ignorés. Ils les ont franchies… Les corps s’échouent, les  camions deviennent des corbillards, charniers ambulants, témoins autant de l’ignominie des passeurs que de la real politique assassine des états européens  et de leurs dirigeants aux certitudes deux fois ébranlées en quelques mois : la réaction du peuple grec et aujourd’hui, un flot de réfugiés victimes de l’incapacité du monde à agir pour empêcher et stopper des guerres meurtrières.

Aussi, nous joignons  nos voix de médecins, de citoyens d’un monde qui ne peut plus fermer les yeux, de femmes et d’hommes tout simplement,  à toutes celles qui dans un mouvement de solidarité et d’indignation demandent que les milliers de migrants fuyant les guerres et leurs exactions soient accueillis avec humanité et dignité en France et dans toute l’Europe. La mise en place d’un réseau de solidarité européen et international qui réponde aux enjeux humanitaires et sanitaires de cet exode massif est urgente et les acteurs de la santé doivent se mobiliser. Les initiatives solidaires s’organisent. Nous, médecins de centres de santé, en serons. Mais cet élan citoyen ne doit pas exonérer nos gouvernants et dirigeants français de leur responsabilité à apporter des réponses politiques dans le respect des valeurs qui ont fondé le pays des droits de l’homme, et d’abord la première, la fraternité…

Rentrée interrogative  pour les centres  de santé

C’est donc fait : un nouvel accord national, le deuxième de l’histoire,  a été enfin signé entre la CNAMTS et les organisations gestionnaires des centres de santé début juillet.  Il ponctue enfin 12 ans d’attente après la signature du premier accord en 2003 et après une année de négociations difficiles. Elles furent même interrompues unilatéralement par la CNAMTS suite au mouvement des médecins libéraux rejetant en bloc  et dans un même élan, les nouvelles rémunérations forfaitaire des pratiques d’équipe et la loi de santé, dont la mesure phare et symbolique, la généralisation du tiers payant. Que de temps perdu ! Je vous renvoie sur ce sujet à nos nombreux communiqués de presse dénonçant l’irresponsabilité des organisations syndicales libérales, leur corporatisme et leur archaïsme.

Quel premier bilan tirer de l’accord national alors que sa mise en œuvre ne sera effective qu’au 1^er janvier 2016 et qu’il est annoncé comme une réponse aux revendications de financements des centres ?

MORT BRUTALE ou ETOUFFEMENT PROGRESSIF, 2 façons de faire MOURIR un CMS.

A Colombes on a opté pour la mort brutale. A Drancy c’est la deuxième méthode qui a été choisie par la municipalité.

Il y a longtemps, dans l’immédiat après guerre, les banlieues ouvrières, qui s’appelaient la ceinture rouge, n’attiraient guère les médecins libéraux. On ne les appelait pas des déserts médicaux mais cela y ressemblait drôlement. En ce temps là, en s’appuyant sur des médecins militants issus de la résistance, les municipalités communistes, décidèrent d’organiser les soins  en créant les centres municipaux de santé. Une santé de qualité pour tous, disaient-ils déjà. A  Drancy, sous la houlette du Dr Georges Godier et sa célèbre moustache à la Brassens, se créa, s’agrandit, se modernisa le centre de santé de la ville.

Un centre principal en centre ville et 3 annexes situées au cœur des cités.

Dans le centre principal : des généralistes,  les spécialistes, de la radiologie, du laboratoire.

Dans les annexe : 2 généralistes (1 homme, 1 femme) assurant en alternance la consultation de médecine générale et quelques consultations  de spécialistes (toujours de la gynécologie)  variant d’un centre à l’autre en fonctions des besoins locaux, ainsi que du laboratoire tous les jours.

Très fréquentés par les drancéens de toutes origines sociales les centres semblaient inscrits à tout jamais dans la ville.

Aux municipales de  2001, changement d’orientation politique de la ville…

la lente descente des centres de santé va commencer. Sans jamais le dire ouvertement (encore moins l’écrire), l’objectif est de réduire à peau de chagrin l’héritage encombrant de la municipalité précédente que représente les centres de santé au « profit » de l’exercice libéral et ainsi dégager la municipalité de la charge financière de la santé.

Préoccupations idéologiques, préoccupations financières…Difficile de dire… probablement les deux. Mais aussi peut-être, plaire au secteur libéral (qui ne demande plus depuis longtemps la suppression des CMS), et rendre encore plus difficile l’accès aux soins pour les populations défavorisées….. en espérant que celles ci quittent la ville.

Le choix de la stratégie lente a été fait pour ne pas heurter les administrés qui fréquentent de manière importante les CMS, d’autant que le secteur libéral qui ne pourrait avaler le surplus de patientèle. Cela laisse, de plus, le temps d’organiser une alternative … La création d’une Maison de Santé libérale sur laquelle je reviendrai plus tard…  

Etait-ce déjà pensé, planifié ?

Commentaire Estival sur le Nouvel Accord National

D’abord, et en tout premier lieu et sans ironie aucune, merci… Merci à tous ces présidents de fédérations qui ont réussi à se mettre d’accord avec l’Assurance Maladie afin de faire évoluer les financements des centres de santé et merci plus particulièrement à Richard LOPEZ puisqu’il préside la Fédération Nationale des Centres de Santé.

Que l’Assurance Maladie nous considère comme de « vrais médecins » et qu’elle nous octroie les avantages des confrères libéraux (ALD, objectifs de santé publique … malgré tout ce que l’on peut en penser…) me semble enfin une juste reconnaissance. Qu’elle aide et finance nos structures de soins et notre pluri professionnalité (avantage financier si l’on a des spécialistes de second recours ou des paramédicaux) avec une attention particulière, puisqu’avec des actions spécifiques, sur les infirmiers et les dentistes cela me semble aller dans le bon sens. Que l’on nous encourage à mettre en place une auto évaluation peut être aussi positif.

Mais, parce qu’il y a toujours des mais…

Que de réunions à mettre en place ! Quelle réorganisation à faire ! Et que de comptes d’apothicaire !

 Car enfin même pour les critères socles, pourrons-nous en une réunion par mois atteindre 3% d’analyse  de dossiers de patients dont le centre est médecin traitant ; ces réunions dont nous devrons conserver la trace dans le dossier médical ? Pourrons-nous créer et/ou adapter les protocoles pluri professionnels à la manière de travailler de nos centres ? Combien de réunions cela va-t-il demander, sans doute plutôt une par semaine et nous serons obligés de les faire pendant des temps de consultations.

Devons nous bouleverser nos horaires de fonctionnement pour gagner 60 points (420€ par an) pour coller à la Permanence des Soins, ce qui veut dire augmenter la présence des Professionnels de Santé mais aussi du personnel administratif !

Ajoutons à cela, pour toucher beaucoup de points et donc de sous, les volets de synthèse clinique et le bilan annuel de chacun de nos patients et nous serons submergés par la masse de travail sur dossier.

Et c’est là où je veux en venir… que devient le patient dans tout ça…

Passerons-nous plus de temps avec lui en entretien pour comprendre ses problèmes ou sur son dossier ? Passerons-nous plus de temps à rechercher ce qui va rapporter de l’argent au centre ou sur les réels problèmes de santé publique de notre environnement ? L’argent est devenu le moteur de notre métier et conduit notre voiture alors qu’il devrait être sur le siège arrière à nous accompagner.

Je garde l’espoir qu’un jour on reconnaisse qu’en matière de santé nous faisons fausse route, que l’on soit pauvre ou riche nous devons être soigné gratuitement et le médecin ne doit pas avoir de relation financière avec son patient.

Il n’y aurait alors plus de nécessité de surveiller notre travail, ce qui est patent dans l’accord national vu le nombre de documents que l’ARS ou l’Assurance Maladie sont en droit de nous demander.

Utopie que tout cela me direz-vous ! Mais il est bon de garder et de raviver de temps en temps les vrais objectifs que l’on doit se donner.

Denis SOLETCHNIK

Médecin-chef des CMS de CHAMPIGNY

Rapport Grall, 67 consultodromes?‏

UNION SYNDICALE

DES MÉDECINS DE

CENTRES DE SANTÉ

L'Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé condamne la fermeture annoncée de 67 services d’urgences, pour les remplacer par des « consultodromes »

Un directeur d'agence régionale de santé estime dans un rapport remis à Marisol Touraine que 67 services d’urgence pourraient évoluer et être transformés en centres de soins non programmés", autrement dit des centres de "consultations médicales sans urgentiste et sans rendez-vous".

Un service d’urgence hospitalier, chacun voit ce que c’est. Des gens qui préfèreraient être chez eux s’y rendent parce qu’il pensent que ce qui leur arrive pourrait être grave, et qu’en tout état de cause ça ne peut pas attendre.

Un médecin de garde, on voit bien aussi. Médecin généraliste de ville ou de campagne, d’une maison médicale de garde, d’un centre de santé, ou de SOS-médecins. On fait appel à son médecin traitant ou à l’un de ses collègues de garde parce qu’on est malade et qu’on pense, là encore, que ça ne peut pas attendre un rendez-vous le lendemain. Mieux encore, on passe par le 15 pour être bien orienté.

Mais un « centre de consultations médicales sans urgentiste et sans rendez-vous ? » On ne voit pas. Ou plutôt on comprend trop bien.  

Voici en effet qu’un directeur d’ARS tente de ressusciter ce fameux « consultodrome » qu’avait imaginé l’AP-HP pour fermer son Hôtel-Dieu, tel un « Freddy » de Wes Craven. Un fast-food médical délivrant des soins bénins 24/24, sans aucun suivi médical d’aval, sans lien avec l’hôpital. Et tout ça facturé plein pot aux frais de la sécu. Illusion de technocrate ayant abandonné le sens de l’intérêt général. En son temps, la directrice générale de l’AP-HP avait payé son entêtement au prix fort.

Ne recommençons pas ! Chacun a le droit d’accéder à un service d’urgence même s’il habite loin des villes. Chacun a le droit de trouver un médecin traitant disponible près de chez lui, assurant le suivi dans la continuité, y compris en garde.

On ne trouve plus de médecins dans certains territoires ? Les jeunes médecins ne veulent plus s’installer en libéral là où ils seraient pourtant bien utiles ? Ouvrez des centres de santé, proposez de vrais postes de médecins généralistes, travaillant en équipe, assurant la continuité des soins.

En complément de l’hôpital, et pas à sa place !

Paris le 1er septembre 2015

Une carrière professionnelle de quelques décennies... Mon dossier d’archives sur Intercentres 93

Marc Schoene – 7 août 2015

Une carrière professionnelle de quelques décennies, dont l’essentielle partie consacrée aux centres de santé, produit entre autres... une accumulation de souvenirs et de ... dossiers. C’est un de mes  dossiers d’archives – celui d’ « Intercentres 93 » que je présente par ce texte. J’ai pensé opportun d’exploiter aujourd’hui ce dossier, pour mon intérêt personnel, pour le faire connaître à ceux qui s’intéressent aux centres de santé, à leurs formes d’animation et de gestion, à ceux qui réfléchissent aux questions d’organisation et d’animation de la santé au plus près de leurs divers acteurs.

Les quelques propos ici énoncés ne sauraient qu’engager ma propre lecture de cette aventure professionnelle, et bénéficierait de contributions critiques, d’apports de documents manquants, et, pourquoi pas, de travaux plus spécifiques sur telle ou telle question ou tel ou tel sujet contenus dans ce dossier partiel – et limité à la période 1976-1995 - sur « Intercentres 93 »

Pourquoi dépèce-t-on le DPC ?

Docteur Michel Limousin - Fédéforma

 La formation continue des professionnels de santé même si elle ne fait pas vraiment l’actualité du ministère et des médias, est une question centrale de toute politique de santé. Depuis quatre décennies la médecine a profondément évolué. Elle est devenue scientifique et les connaissances se sont transformées : qu’on songe à l’arrivée des nouveaux moyens d’exploration, aux nouvelles thérapeutiques issues de la révolution des biotechnologies, à l’émergence de la génétique, à la numérisation de l’ensemble du champ de la santé, à la montée en charge des connaissances en santé publique, à l’exigence d’une médecine « par les preuves ». Tout ceci réécrit la nosographie, les concepts, les moyens d’action, les méthodes de travail dont le travail d’équipe par exemple mais aussi l’exigence du public et de la loi. L’obligation de la mise à jour des connaissances s’impose et nécessite des moyens nouveaux.

L’obligation prévue depuis longtemps dans le code de déontologie des médecins (Article 11 : "Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu") a montré son insuffisance quand elle n’est pas assortie de moyens concrets de la réaliser. Cette évolution a un coût mais ne pas la mettre en œuvre aurait un coût supérieur. Coût humain en souffrance évitée ou non, en iatrogénie, en temps de vie. Coût en terme financier par perte de chance, de capacité de production et de dépenses inutiles. La crise économique et financière oblige d’autant plus par la rareté des ressources disponibles qu’elle organise, à une politique de formation structurée et cohérente autour d’une ambition qui doit être partagée par tous les acteurs. Cela concerne l’ensemble des professions de santé.

Centres de Santé un avenir incertain et pourtant… Tribune du docteur Tyrode

Jamais auparavant, je n’ai autant entendu parler de regroupement souhaitable des professionnels de santé, de pénurie de professionnels, de difficultés d’accès aux soins, de déserts médicaux, de généralisation du tiers-payant… C’est dans ce contexte que les collectivités territoriales, voyant leurs source de financement s’assécher, ferment où s’interrogent quant au devenir de leurs centres de santé.

A Gennevilliers depuis plus de dix ans, conscient qu’un Centre de santé isolé, aussi important soit-il est vulnérable, un partenariat étroit avec les Hôpitaux AP-HP et PSPH du territoire a été instauré. Des consultations hospitalières avancées, ont été mises en place, des personnels mis en commun. Ainsi une réflexion concernant les passages aux urgences a abouti à l’ouverture d’une PDSA sur le centre Gatineau-Sailliant (permanence des soins en ambulatoire), il y a maintenant deux ans.

Du lundi au vendredi de 20h à 24 heures et le Dimanche matin et jours fériés, un médecin de garde, assisté d’une secrétaire administrative et d’un vigile reçoit en consultation non programmée de nuit. Ces patients adressés par la régulation du Centre 15, n’ont pas à faire l’avance des frais à l’instar de l’hôpital et reçoivent le lendemain leur facture éditée par le Centre de Santé. La régularité des consultations croit, au fur et à mesure que l’information diffuse dans la population et atteint une moyenne de six consultants par nuitée. La nuit de samedi à Dimanche, n’est pour l’instant pas couverte car statistiquement et pour des raisons mystérieuses peu fréquentée là où elle est proposée.

Devant les difficultés conjoncturelles rencontrées par les uns ou les autres, deux attitudes sont possibles. Attendre, en « serrant les miches », le bon ou le mauvais vouloir du Conseil Municipal, ou tenter de proposer aux Elus de nouvelles perspectives et pourquoi pas des changements radicaux de fonctionnement et d’organisation.

Force est de constater que le recrutement en spécialité est de plus en plus difficile, ne parlons pas des ophtalmos, des radiologues, des ORL et autres psychiatres. Nous contenterons nous de nous lamenter les bras ballants, déplorant la politique certes condamnable des pouvoirs publics qui nous ont amené à cela. Qui peut espérer, dans cette Europe libérale, et les politiques d’austérité mises en place une hypothétique marche arrière à court terme. La principale solution apportée sur certains sites consiste à fermer service par service et à dépecer progressivement la structure.

Le Centre de Santé, structure plus fragile qu'il n'y parait : l'exemple de Colombes (92)

Article de Jean Pierre Trinh-Khac
La survenue de licenciements a toujours son lot de drames humains, qu’on ne saurait trop sous-estimer. Le licenciement de médecins spécialistes et de dentistes du CMS de Colombes fait peut-être partie de cette catégorie. Mais en matière de drame humain, plutôt que des licenciés eux-mêmes, ici il s’agit plutôt de celui de la population de tout un quartier économiquement et socialement défavorisé, abandonné à ses problèmes de santé, privé de médecins spécialistes et dentistes de proximité par la volonté municipale.

Quels enseignements pouvons-nous tirer du licenciement par la mairie de Colombes, des médecins et dentistes salariés du CMS qui a eu lieu fin 2014 ?

Avoir le recul pour y voir plus clair n’est pas facile, lorsque l’on a vécu soi-même ces évènements. Après une mise en contexte préalable, nous allons reprendre le fil des évènements qui se sont déroulés entre novembre et décembre 2014. Nous nous efforcerons de nous en tenir aux faits, tout en développant certains aspects pour mieux comprendre ce qui était (et reste) un enjeu dans cet évènement.

Permanence Des Soins Ambulatoires au sein d’un centre de santé

Le projet innovant de la PDSA au CMS de Gennevilliers - Dr Daniel Thiollier, Dr Alain Tyrode

Les gardes de PDSA (Permanence Des Soins Ambulatoires) existent dans la ville de Gennevilliers au sein du CMS (Centre Municipal de Santé) depuis le 15 avril 2013, les soirs de semaine, de 20 à 24 heures.

En date du 20 mai 2015, 39 médecins libéraux et salariés ont participé aux gardes et ont effectué 2533 consultations.

Ce système de consultations non programmées de soirée permet à des médecins salariés de participer à la permanence des soins.

La permanence des soins correspond en outre pleinement aux missions d’un centre municipal de santé et favorise ainsi  le développement du tissu médico-social.

Interview d'une jeune installée en centre de santé

Interview du Docteur Besacier par le Dr Claire Meignan

Jeune médecin généraliste et titulaire du DU « contraception et régulation des naissances », Charlotte Besacier exerce depuis quelques semaines au Centre Municipal de Santé de Villejuif.

Claire Meignan : Docteur Charlotte Besacier, vous avez effectué votre stage ambulatoire d’interne au centre municipal de santé de Vitry sur Seine et soutenu votre thèse avec deux médecins maîtres de stage exerçant dans ce même centre. Vous êtes maintenant médecin généraliste, impliquée dans plusieurs activités dont un temps hospitalier au CPEF du CHU Cochin-Port Royal et une pratique en centre de santé de Villejuif. Nous sommes intéressés par votre parcours et votre expérience. Comment avez-vous connu l'existence des centres de santé?

 Charlotte Besacier : C'est à  la faculté, à l'occasion de mes choix de stage que j'ai découvert l'existence de ces « institutions ». Leur fonctionnement et le mode d'exercice de la médecine qu'on y pratique me sont apparus proches de l'idée que je me faisais alors de mon futur métier.

CM : Qu'est-ce qui vous a intéressée dans la pratique de votre stage comme interne en centre de santé? Ce stage vous a-t-il donné envie de travailler ensuite en centre de santé ? et Pourquoi ?

CB : Ce stage m'a beaucoup appris et intéressée. Et oui, il m'a donné envie de travailler en centre de santé plus tard! J'y ai découvert une médecine de ville proche du patient et à son service, grâce à un travail d'équipe, pluridisciplinaire, permettant en particuliers la continuité des soins. Et puis j'ai observé que  les professionnels  bénéficient d'un "vrai" temps de consultation médicale, sans la contrainte ni de la comptabilité ni de la gestion administrative d'un cabinet privé. 

CM : Que retenez-vous de la spécificité de ce type de structure ? Que vous permet-t-elle maintenant que vous y exercez comme médecin ?

CB : C'est une structure de soins organisée, pluridisciplinaire, qui permet de délivrer des soins médicaux en ambulatoire sur un territoire comme une ville. Elle assure un bon accueil du patient. Le tiers payant y est réalisé depuis des années et me paraît indispensable. Il évite en particulier "le jeu de transfert d'argent" entre patient médecin et sécurité sociale. Le tiers payant va bientôt devenir la norme. A noter que son instauration en centre de santé y a été possible grâce au travail spécifique des équipes administratives. Cette organisation contribue à un exercice serein pour le praticien. Il peut se concentrer pleinement sur la clinique, dégagé de tâches autres que les soins qui ne relèvent pas de sa compétence. Par ailleurs la pratique médicale en centre de santé se distingue de la médecine libérale, même regroupée, en offrant le salariat au médecin, mode de rémunération plus simple.

Et pour parler maintenant de mon cas particulier, la structure centre de santé et son fonctionnement me permettent d'y travailler à temps partiel, tout en exerçant aussi en centre de planification. 

CM : Avez-vous des propositions à faire pour l'amélioration du travail en centre de santé ?

CB: Je suis bien consciente de l'importance du soutien (en particuliers financier) et de l'implication des municipalités dans la pérennité du fonctionnement des centres de santé municipaux. Il est souhaitable que celui-ci perdure. Je pense en particuliers très important que les temps de travail hors consultation, réunions d’équipe, échanges entre professionnels continuent à être promus et même se développent. C'est une des raisons majeures pour lesquelles j'ai choisi de travailler en centre de santé.

Dr Claire Meignan, médecin généraliste et coordinatrice des Centres de Santé de la ville d'Orly

Vaccination et Centres de Santé

La loi de santé publique du 9 août 2004 a fixé comme objectif de couverture vaccinale une couverture vaccinale de 95% en 2008 pour toutes les vaccinations relevant de recommandations en population générale, à l’exception de la grippe (75%). En 2012, ils n’étaient pas atteints pour la plupart des vaccinations concernées, sauf chez l’enfant pour la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et l’Haemophilus influenzae b pour la primo-vaccination (1).

Une enquête réalisée en milieu scolaire entre 2008 et 2009 relevait que seulement 84% des adolescents de 15 ans étaient à jour de leur vaccination DTP et 70% pour la Coqueluche (2). Pour les adultes, les données épidémiologiques sont plus complexes à analyser du fait de l’absence de recueil de données systématique des vaccinations. D’après les données vaccinales de l’Enquête Santé et de Protection Sociale réalisée en 2002 (3), seules 62,3% des personnes âgées de plus de 15 ans déclaraient avoir été vaccinées contre le tétanos depuis moins de 10 ans et 71,2% depuis moins de 15 ans (1, 3, 4). Plus récemment, dans une enquête nationale téléphonique réalisée en 2011 par l’Institut de veille sanitaire (InVS), seulement 44% des personnes âgées de plus de 65 ans déclaraient être à jour de leur rappel décennal DTP (5). Les couvertures vaccinales des autres vaccinations recommandées comme le ROR, l’hépatite B, le pneumocoque, ou le méningocoque restent insuffisantes, malgré une nette progression ces dernières années (1).

De nombreuses études scientifiques ont cherché à identifier les freins et les leviers à la vaccination (6-13). Parmi les freins identifiés, quatre facteurs reviennent fréquemment : le manque d’information de la population (14), la peur, entretenue par différentes polémiques, de la non innocuité des vaccins (comme sclérose en plaque et vaccination anti hépatite B, vaccin et autisme, vaccin antigrippal H1N1 et adjuvant) (15), les occasions manquées (10, 11, 13) et la difficulté d’accès à la vaccination (13).