Le tiers payant est une
problématique majeure pour les centres de santé. En effet, si c’est une
obligation de réaliser le tiers-payant sur la part obligatoire pour les centres
de santé, nombre d’entre eux le font aussi pour la part complémentaire dans une
logique d’accès aux soins pour leur patientèle.
Toutefois, le tiers payant est
complexe à mettre en œuvre, notamment car il n’est pas facilité par les outils
et le contexte actuel. En effet, on peut constater que peu de systèmes
d’information répondent à tous les enjeux du tiers payant en centre de santé.
Un autre facteur est la spécificité des centres de santé pour les CPAM :
vus comme des établissements de santé de par leur numéro FINESS mais facturant
comme des professionnels de santé libéraux, les CPAM ont souvent du mal à les
accompagner car ils ne rentrent dans aucunes cases ou priorités. D’autre part,
on constate une complexification constante des règles de remboursements en
fonction des différentes politiques de santé, de lutte pour baisser les dépenses
d’assurance maladie, d’accords entre les professionnels de santé et la CNAMTS
pour modifier les remboursements, etc… Concernant les mutuelles, le problème
est décuplé avec la multiplicité des mutuelles qui se regroupent et évoluent
constamment, et ont des règles de fonctionnement différentes. Cette complexité
étant encore plus grande pour les centres dentaires qui doivent réaliser des
accords préalables de prise en charge qui sont encore traités majoritairement sous
format papier et doivent être renégociés, vérifiés en cas de changement de
statut du patient. Enfin, la compréhension du système par les patients reste
très difficile avec la multitude des statuts, les difficultés de renouvellement
de droits, de changement de régime. Cela engendre pour les patients une difficulté
pour être à jour dans leurs papiers et entraine rejets et autres difficultés.
Toute cette complexité engendre
un coût non négligeable pour les centres de santé (cf. rapport IGAS).
Si on peut espérer aujourd’hui
des améliorations et simplifications avec la mise en œuvre du tiers payant
généralisé, de nombreux enjeux restent présents.
En 2014, dans le cadre d’un
accompagnement régional des centres de santé par le Conseil Régional
Rhône-Alpes et l’ARS, le groupement régional des centres de santé Auvergne
Rhône-Alpes a donc lancé une action sur le tiers payant. 12 gestionnaires de
centres de santé associatifs, mutualistes, ou issus de caisses de sécurité
sociale, représentant 58 centres de santé ont souhaité participer à cet
accompagnement. Ils représentaient des centres de tout type : centres
dentaires, infirmiers et polyvalents.
