La survenue de licenciements a toujours son lot de drames humains, qu’on ne saurait trop sous-estimer. Le licenciement de médecins spécialistes et de dentistes du CMS de Colombes fait peut-être partie de cette catégorie. Mais en matière de drame humain, plutôt que des licenciés eux-mêmes, ici il s’agit plutôt de celui de la population de tout un quartier économiquement et socialement défavorisé, abandonné à ses problèmes de santé, privé de médecins spécialistes et dentistes de proximité par la volonté municipale.
Quels enseignements pouvons-nous
tirer du licenciement par la mairie de Colombes, des médecins et dentistes salariés
du CMS qui a eu lieu fin 2014 ?
Avoir le recul pour y voir
plus clair n’est pas facile, lorsque l’on a vécu soi-même ces évènements. Après
une mise en contexte préalable, nous allons reprendre le fil des évènements qui
se sont déroulés entre novembre et décembre 2014. Nous nous efforcerons de nous
en tenir aux faits, tout en développant certains aspects pour mieux comprendre
ce qui était (et reste) un enjeu dans cet évènement.
Historique et contexte
socio-économique du CMS de Colombes
Colombes est une ville de 85
000 habitants de la petite couronne parisienne anciennement dirigée par une
majorité conduite par les communistes, avant qu’en 2001 ne se produise une
bascule historique vers l’UMP. La ville est revenue sous administration
socialiste en 2008 le temps d’une mandature, pour être reconquise par la droite
en 2014. Elle est à la fois limitrophe de la préfecture des Hauts-de-Seine,
Nanterre et du département voisin du Val-d’Oise, puisque situé au Nord du 92.
Il n’est pas facile de
proposer un accès équitable aux soins vers une population située dans ce
secteur urbain défavorisé de Colombes. Je veux parler d’une offre médicale
disponible et de proximité. L’installation géographique des professionnels de
santé libéraux n’est pas soumise à une réglementation et ceux-ci ne sont pas
naturellement enclins à exercer dans des quartiers considérés comme « socio-économiquement
difficiles ». Par ailleurs le maillage territorial des hôpitaux n’est pas
toujours en mesure de répondre de façon satisfaisante à tous les besoins de
soins, notamment les soins ambulatoires.
Un centre de santé est conçu
pour répondre aux besoins de santé de ces populations, dans un environnement frappé
par une raréfaction de l’offre médicale. Ici comme ailleurs, celle-ci doit
pouvoir représenter un prolongement de l’offre hospitalière. Car cette dernière
ne peut ou ne veut assumer des consultations de premier recours telle que la
médecine générale ainsi que celles de nombreuses spécialités lorsqu’elles ne
sont pas rattachées directement au fonctionnement d’un service hospitalier.
Voilà ce que le CMS de Colombes avait modestement l’ambition de représenter. Ouvert
par la municipalité de Colombes en 1968, il proposait alors un service médical qui a
été complété par un service dentaire en 1969. Le CMS, conventionné avec le
Conseil Général, a accueilli le centre de planification et d’éducation
familiale (CPEF) en 1975. Son implantation
ancienne dans un quartier historiquement défavorisé dit du « Petit
Colombes », limitrophe de Nanterre, est tout à fait adaptée à l’objectif
de remplir cette mission de soins que lui avait assignée depuis
cette époque la majorité communiste installée à la mairie de Colombes.
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| implantation des professionnels de santé libéraux et du CMS à Colombes |
Offre de soins du CMS de
Colombes (jusqu’à 2014)
L’ouverture du CMS est assurée
du lundi au vendredi. Cinq postes de consultation médicale et deux fauteuils de
dentistes sont disponibles. Un service radiologique assure la radiologie standard,
des échographies, des écho-dopplers vasculaires et de façon notable, des
mammographies. Il existe un centre de prélèvements biologiques (lesquels sont ensuite
acheminés vers un laboratoire extérieur).
Toutes les prestations, comme
à l’hôpital, sont proposées aux assurés sociaux qui en font la demande, qu’ils
soient ou non résidents à Colombes. La pratique de l’exonération du tiers
payant est généralisée, sur présentation d’une carte vitale valide et de justificatifs
à jour de la CPAM. Par ailleurs, outre les soins dentaires et médicaux, une
activité de planning familial est proposée. Nous aurons l’occasion de revenir plus
tard sur le sort particulier du planning familial.
L’effectif comprend (en dehors
des agents administratifs et d’accueil assurant le fonctionnement du CMS) : 7 médecins
généralistes, une cardiologue (pouvant pratiquer des écho-Dopplers cardiaques
sur place avec l’échographe), un ORL, une rhumatologue, un dermatologue, trois
gynécologues (dont une spécialiste et deux omni-praticiens titulaires du DU de
gynécologie), deux radiologues, un dopplériste, deux dentistes, quatre
infirmières. Enfin participant au planning familial, il y a deux conseillères
conjugales.
Cet important investissement
en moyens humains et en matériel avait été consenti de façon active grâce à une
politique de recrutement ayant régulièrement permis le renouvellement des
praticiens au fil des années et également grâce à des subventions publiques venant
couvrir un partie des dépenses en matériel (numérisation de la radiologie, acquisition
d’un mammographe, d’un échographe, de fauteuils dentaires).
L’activité couverte représente
plus de 6000 patients individuels, couvrant un nombre encore plus important de
consultations à l’année. Les médecins et dentistes du CMS assurent à la fois des
soins et un suivi de patients chroniques mais également il faut le préciser, une
offre de consultation d’urgence au quotidien, se rajoutant quotidiennement au planning.
Licenciement des médecins,
dentistes, reclassement d’agents administratifs et d’accueil
C’est une volonté extrêmement déterminée
qui a conduit la municipalité à vouloir brutalement éliminer les médecins
spécialistes et dentistes du CMS. Pour ne pas réitérer l’échec de sa première
tentative contre laquelle une mobilisation des habitants de Colombes avait pu
s’organiser (en 2007), la maire gouverne au pas de charge et dans le plus grand
secret.
Dans un premier temps, la
nouvelle élue parvient à se faire réélire après une défaite électorale à
l’élection précédente, en affirmant qu’en aucun cas une fois élue elle ne
viendra s’attaquer au CMS de Colombes.
A peine six mois plus tard,
les premiers éléments se mettent en place. Il reste moins de trois mois avant
la trêve de fin d’année. L’entourage de la maire commence à faire filtrer des
intentions de licenciement sans en dévoiler précisément l’ampleur ou
l’échéance, laissant le personnel et les patients fréquentant le CMS dans
l’incertitude. Au début de novembre,
la presse est alertée. Celle-ci interroge la mairie de Colombes qui justifie
son intention de réduire l’activité du CMS pour des raisons financières. Un
déficit est chiffré à trois
millions d’euros. Celui-ci ne pourra jamais être confirmé par l’examen du
détail des comptes du CMS.
Malgré cette annonce publique,
les contours exacts de la décision ne sont toujours pas dévoilés pendant plus
d’un mois. Puis fin novembre, il faut bien se rendre à l’évidence, de
nombreuses consultations vont définitivement être fermées au 31 décembre 2014.
Toutes les spécialités, le service dentaire et la radiologie sont concernées.
Une mobilisation s’organise au CMS et dans Colombes
Les personnels médicaux et
paramédicaux sont déterminés à faire valoir l’utilité du maintien du CMS contre
la décision prise par la mairie. Car celle-ci ne semble pas vouloir se
préoccuper de l’avis des professionnels de santé ou des habitants du quartier.
Dès le 13 novembre 2014,
malgré l’interpellation de la maire par lettre ouverte, demandant des
explications aucune réponse n’est obtenue. Des moyens sont improvisés face à
une annonce qui laisse peu de temps de réaction, grâce notamment au soutien éminent
et actif de l’USMCS qui apporte de précieux et pertinents conseils et ainsi
qu’un accès à son réseau de contacts. Une collaboration fructueuse se noue
également avec des contacts pris dans le milieu associatif et politique local. Très
vite, grâce à une coordination stratégique et efficace, le mouvement prend de
l’ampleur. C’est le temps des tracts, affiches, boites mail, comptes twitter et
whatsapp envahies de centaines de messages. Une pétition obtient en très peu de
temps un grand nombre de signatures (environ 6000 au total). L’ensemble des
élus de l’opposition municipale réclame une annulation de la décision. Les
syndicats relaient les revendications des agents du CMS. Cette mobilisation
générale se traduira le 6 décembre 2014,
par une mobilisation dans les rues de Colombes qui fera date.
Les habitants informés de la
décision ne comprennent pas les raisons invoquées par la mairie tant celles-ci
semblent illogiques. Comment pallier le manque de médecins qui va en découler
aujourd’hui et pire encore dans les années à venir ? Les Colombiens
sentent bien qu’il y a une escroquerie dans l’élection récente de la maire qui contredit
ses propres arguments de campagne. Alors même qu’un motif financier est invoqué,
que penser du fonctionnement d’un CMS se trouvant privé par la suppression des
consultations, de plus de la moitié de ses recettes (remboursement des
consultations par l’assurance maladie) ? Que penser encore de l’abandon du
matériel médical acquis récemment (échographe, appareils radiologiques
numérisés, mammographe) ? Il faut rappeler que la maire avait elle-même conduit
des travaux permettant la rénovation de l’accueil du CMS en 2007.
Mais surtout que penser de
l’état de santé d’une population manquant par ailleurs déjà de ressources financières
et largement malmenée par la crise. La proximité de soins médicaux financièrement
accessibles était une chance pour un quartier frappé par une précarité à la
fois économique et pour sa santé, de continuer à se soigner pour un coût
abordable.
Une décision non
pas financière mais politique
C’est donc une décision lourde de conséquence que va
prendre la municipalité de Colombes de congédier les médecins spécialistes,
radiologues et dentistes du CMS de Colombes.
La maire reste donc sourde à toute forme d’argumentation.
Sollicitée pour une entrevue qui ne sera obtenue que trop tardivement et qui ne
sera qu’une mascarade (aucune proposition de moratoire pour permettre une
amélioration de la gestion n’est retenue). Celle-ci est sûrement destinée à ne pas
prêter le flanc aux critiques d’autisme.
Le train municipal roule donc à toute vapeur vers le
clash annoncé. Et celui-ci aura lieu lors du vote solennel de la suppression
des postes en conseil municipal du 18 décembre 2014.
Au préalable, on apprend la révocation des prérogatives de
l’élue de la majorité à la Santé qui avait eu le tort de recevoir certains
médecins du CMS et projetait de prendre contact avec la direction de l’ARS et
de la Fédération des CMS pour tenter de trouver une remédiation.
Au cours de ce conseil municipal seront prononcées
quelques déclarations fracassantes de l’opposition prenant fait et cause pour
la défense du CMS. C’est également en cette circonstance que seront mises à nu
de façon éclatante les contradictions dont fait preuve la municipalité dans sa
gestion du CMS. Curieusement, en l’absence de la nouvelle élue à la santé, qui
ce jour là assistait à un spectacle à Colombes…
Qu’importent les contraintes réglementaires
administratives auxquelles est soumise l’action de la municipalité, le Comité
Paritaire Technique n’est pas consulté. En droit administratif, cela peut
conduire à l’invalidation de l’arrêt municipal de suppression de poste. Un
recours gracieux est porté à la connaissance de la préfecture de département
seule habilitée à juger de la légalité des décisions prise par la municipalité.
Par ailleurs, la gestion municipale du CMS a depuis fort
longtemps été analysée par la Chambre régionale des comptes qui a jugé que
l’importance des moyens humains et financiers alloués au CMS devait en toute
logique être servi par une utilisation encore plus efficace des lieux. En
d’autres termes, il était utile pour en améliorer la rentabilité, d’augmenter
le temps de consultation médicale. L’amputation des effectifs médicaux et
dentaires va à rebours de cette logique. Surtout lorsque d’un autre côté, la
masse salariale correspondant aux effectifs d’agents administratifs du CMS ne
diminue pas. En effet, en tant que fonctionnaires du corps des agents territoriaux,
ceux-ci demeurent inscrits sur la liste des employés municipaux en attendant
d’être reclassés dans les autres services de la ville.
La municipalité prétend devoir réduire le budget
municipal du fait d’un manque à gagner lié à la réduction des levées de taxes
professionnelles sur le territoire de Colombes. Celle-ci fait notamment suite
au départ de la ville de Colombes d’un très gros employeur (la société Thalès).
Non seulement, elle ne réduit pas d’autres budgets non vitaux pour la
municipalité, mais elle prétend augmenter certains budgets, à savoir notamment celui
de la sécurité par la création d’une brigade cynophile.
Enfin, on finira par apprendre que la ville de Colombes
pourra finalement bénéficier d’une enveloppe substantielle (plus de deux
millions d’euros) d’une compensation financière octroyée par l’Etat pour que la
ville de Colombes puisse continuer à assumer ses missions publiques…
Engluée dans un débat très animé, la maire laisse
échapper en cours de conseil municipal son reniement complet à ses engagements
passés, à savoir un projet de transformation du CMS en structure médicale de
fonctionnement libéral, une maison de santé.
Par la suite, c’est dans la plus grande confusion que
s’effectue le licenciement des médecins du CMS. Certains médecins, non
concernés par la décision municipale, car agissant au sein du CPEF, apprennent pourtant
pendant la période des fêtes de fin d’année, leur licenciement inattendu, alors
même que leur poste n’était pas voté à la suppression en conseil municipal.
Avec comme conséquence, une annulation de dernière minute d’une centaine de
consultations de patientes dont certaines suivies pour leur grossesse.
La
menace directe de cette mesure sur le CPEF, pourtant soutenu par d’importantes
subventions départementales, fait réagir de nombreuses associations féministes.
L’explication est probablement en partie à rechercher dans la présence de
certaines personnalités militantes anti-avortement parmi les adjoints de la
maire. Ce fut une commémoration bien triste des 40 ans du droit à l’avortement
en France. La mise en avant de cette attitude rétrograde fut bien dénoncée par
l’ensemble des partis de gauche du département dans la perspective des
élections départementales tenues en mars 2015. Celles-ci furent
finalement perdues par la gauche qui n’a pas su dans un contexte de défiance
général à l’égard du gouvernement permettre l’union des listes politiques de
gauche.
La
fin d’un chapitre.
Quelle
que soit la déception, l’envie de faire mieux, le désir de prendre une
revanche, nous sommes amenés, à moment donné, à tourner la page et en tirer un
enseignement. Sans embellir ce qui ne demande pas à l’être, ce fut l’histoire
d’une certaine idée, d’un engagement, d’une solidarité, d’un esprit collectif. On
ne regrette pas le temps dépensé, l’énergie jetée dans l’affrontement syndical
ou politique, ou quel que soit le nom qu’on voudra lui donner. Mais je voudrais
aussi retenir de ces événements d’autres choses.
En
premier lieu, que la survie d’un CMS comme de l’environnement qui entoure notre
quotidien est fragile. Une catastrophe inattendue peut tout renverser du jour
au lendemain et faire disparaitre un CMS qui a été créé et maintenu pendant
plus de 45 ans.
Les
centres de santé sont plus que jamais des structures d’utilité publique. Le
reconnaître n’est pas suffisant, il faut aussi en connaître la fragilité. L’existence
des CMS est justifiée tout autant pour des raisons de santé que sociales. En
effet, alors même que le progrès qu’offre la médecine pourrait permettre
d’améliorer la santé de tous, une partie de la population reste à l’écart.
C’est le devoir et la responsabilité des autorités de santé d’y être attentifs
et de trouver une solution pour y remédier.
Mais
aussi valables soient-elles, ces raisons n’ont pas suffi pour empêcher les
licenciements par la municipalité, au moment où l’existence du CMS était
confrontée à une logique (locale) de gouvernance politique. Même mis en œuvre avec la plus grande
détermination, les moyens de défense syndicale associés à la mobilisation
populaire restent insuffisants confrontés à la détermination d’un exécutif
municipal. Y compris dans la période pré-électorale des Départementales qui
n’a pas joué un rôle dans le sens espéré.
Les
outils existent bien, mais leur mise en œuvre fait défaut.
La logique des instances statistiques
(Observatoires Régionaux de la Santé, ORS) qui établissent un état des lieux de
la santé de la population est de mieux connaître les besoins afin d’orienter
les actions de santé à mener sur le territoire. C’est à l’Agence Régionale de
Santé (ARS) qu’est confiée la mise en œuvre des actions incitatives à mettre en
place (y compris très concrètement par des projets en partie financés). Mais
cette logique de mise à la disposition des ressources en information et en
moyens financiers auprès des décideurs politiques n’est qu’une illusion. Le Ministère
de la Santé ayant été informé par courrier (par le Député et la sénatrice de la
circonscription) puis par une question au gouvernement lors d’une séance au
Sénat qu’un élément essentiel de l’offre de santé locale se trouvait menacé n’a
eu d’autre action que d’inciter par courrier l’ARS à nouer des liens de collaboration
avec la municipalité (!). En d’autres termes, elle s’est retranchée derrière
une instance subalterne à elle pour lui demander d’assurer la fonction qu’elle
était censée garantir, mais sans vraiment peser de tout son poids en tant qu’autorité
de santé centrale. Que croyez-vous que fit l’ARS qui avait par ailleurs déjà
été informée de l’avenir du CMS ? On se le demande encore…
En
définitive, comment se fait-il qu’une décision allant à l’encontre du sens des
politiques régionales de santé, n’est finalement pas réellement combattue par
les instances qui sont censées en promouvoir l’accès dans le but d’améliorer
l’état de santé de la population ?
Tant
que les missions confiées à l’ARS ne seront pas respectées car non soumises à
une contrainte de résultat, l’agenda de l’action locale pour promouvoir la
santé avancera à la vitesse de l’administration, c’est à dire à pas comptés… Car
en soi, le caractère financier incitatif des subventions n’est pas suffisant. C’est
pourquoi je suis convaincu qu’il faut tenter de faire inscrire la présence des CMS dans un schéma d’organisation des
soins par le pouvoir législatif voire exécutif. Ou mieux encore, avec un
outil réglementaire adapté, (coercitif s’il le faut) assorti d’un calendrier de
mise en application, afin de rendre
opposable auprès des autorités responsables - par similitude avec le droit au
logement- la mise à la disposition de structures de soins pouvant répondre à la
demande locale, lorsque celle-ci fait défaut.
Une
utopie ? Dans les Hauts-de-Seine, les objectifs définis de santé publics
sont bien connus et concernent plus spécifiquement, la lutte contre l’obésité
et ses conséquences en termes de pathologie dégénérative dans les prochaines années,
les troubles psychiatriques, les pathologies néo-natales liées à un suivi
insuffisant des grossesses. Ces dernières notamment sont à l’origine d’une
surmortalité néonatale comparativement à la moyenne nationale. Un immense
travail préventif mais aussi d’organisation de l’accès aux soins reste donc à
accomplir, dans ce département qui est, rappelons-le, le plus riche de France.
En aucun cas, la médecine libérale compte-tenu des perspectives démographiques
actuelles ne peut y faire face seule. Nous pouvons imaginer un avenir qui
tourne le dos à une médecine 100 % libérale ou au contraire intégralement
centralisée, en intégrant là où les besoins se font le plus cruellement
ressentir, grâce à la vision prospective que nous avons déjà, une dose de
planification.
L’histoire
reste à écrire.
En définitive, si nous croyons encore
un peu à ce que nous faisons au quotidien, le soin médical, nous devons nous tenir
prêts à relever certains défis qui se présentent à nous. Ils naissent en
premier lieu des menaces pesant sur l’offre de soins en général et que nous ne
parvenons pas à maitriser de façon durable. En tant qu’acteurs des centres de
santé, surmonter ces obstacles ne fait pas appel à la pratique acquise par notre
formation et notre expérience professionnelle médicale, mais à un travail de fond,
alliant pédagogie et persuasion à l’égard des autorités de santé. Le syndicat peut
nous y aider mais aussi et surtout notre propre volonté commune de
professionnels de santé du secteur public. A condition d’y croire.
« Là
où se trouve une volonté, il existe un chemin », Winston
Churchill
