Tiers-payant : réalités, enjeux et perspectives

Retour sur la table-ronde « actualité du tiers payant » du 56^ème  Congrès National des Centres de Santé

 La thématique du Tiers Payant s’est imposée d’elle-même cette année au Congrès, compte tenu de sa brûlante actualité. En effet, la Loi de modernisation de notre système de santé adoptée en janvier 2016 prévoit de généraliser cette pratique à  tous les professionnels de santé libéraux à compter de 2017. Les représentants des centres de santé s’en sont félicités. Outre l’amélioration attendue en matière d’accès aux soins, cette extension du tiers-payant à de nouveaux acteurs impose enfin aux organismes de sécurité sociale et aux complémentaires d’améliorer un système dont la gestion est lourde et coûteuse pour les gestionnaires de Centres de Santé.

L’objectif de ce temps d’échange était double : d’une part, permettre aux acteurs des centres de santé d’obtenir toutes les informations utiles sur les évolutions qui sont en cours ou qui interviendront dans un futur proche. D’autre part, nous assurer, que les difficultés que nous rencontrons aujourd’hui dans la pratique quotidienne et massive du tiers-payant (TP), sont bien prises en compte par les pilotes qui sont aux commandes de cette généralisation, invités de la table-ronde.

Que retenir de leurs interventions ?

Universitarisation des centres de santé : quels enjeux ?

Une lente exfiltration de la formation universitaire des murs du CHU

En 1958, les Ordonnances Debré, créant les Centres Hospitaliers Universitaires, ont exclu de facto les soins ambulatoires, et particulièrement les soins primaires, de l’Université.

La formation hors les murs de l’université s’est d’abord développée dans le champ de la formation continue, notamment par le biais de la création d’associations de formation médicale continue, gérées par des médecins généralistes.

À partir des années 70, des expérimentations de liens entre Université et médecine générale sont nées, notamment avec la création d’un 3^ème cycle expérimental de médecine générale à Bobigny. Dans les années 80, ces expérimentations ont abouti à la création de Départements de médecine générale au sein de nombreuses Facultés de médecine françaises, et la mise en place d’un 3^ème cycle de médecine générale dont la durée a augmenté progressivement.

Ce n’est qu’en 1997, avec la mise en place d’un stage obligatoire de médecine générale pour tous les résidents (puis internes de médecine générale) que l’Université s’est officiellement étendue hors des murs du CHU, reconnaissant ainsi que la formation médicale initiale pouvait dépasser ces frontières jusque-là hermétiques. En 2004, la mise en place d’un second Stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisés (SASPAS) venait compléter cette formation extrahospitalière.

Parallèlement, une filière de cadres universitaires de médecine générale s’est progressivement mise en place (enseignants universitaires associés en 1991, chefs de clinique en 2007, enseignants universitaires titulaires en 2009).

Les centres de santé et l’Université

Les centres de santé ont participé à cette lente construction.

La coopérative, avenir du système de soins

1 - Les centres de santé

On compte environ 1600 centres de santé en France, dont 400 centres de santé polyvalents et 100 centres médicaux, le reste se répartissant entre centres de soins infirmiers et centres dentaires.

Les centres de santé sont gérés par des organismes à but non lucratif, municipalités, associations, mutuelles. Ils pratiquent le tiers payant. Les médecins qui y exercent sont salariés. Ils permettent l’accès sans dépassement tarifaire à des soins de premier recours, à des spécialités médicales, ainsi qu’à des explorations complémentaires (biologie médicale, imagerie). Nombre d’entre eux s’inscrivent dans des politiques locales de santé publique et des politiques sociales. Ils organisent l’accès à la prévention et aux dépistages et contribuent à l’équité de l’accès aux soins.

Ils ont développé de longue date des pratiques médicales en équipes pluriprofessionnelles, appuyées sur des dossiers médicaux partagés, intégrant la prévention aux soins, pratiques reconnues désormais comme particulièrement adaptées à la prise en charge des maladies chroniques à un niveau territorial.

2 - La crise du système de soins

Dans le même temps, les pouvoirs publics assistent à l’épuisement de la médecine libérale, fondée sur la charte de 1927. La médecine libérale avait réussi à survivre après les années 1960, alimentée par des conventions médicales ayant socialisé ses revenus. Curieusement, et singulièrement dans la gauche de gouvernement, une représentation libérale de la médecine de ville continue à modeler les imaginaires, les maisons de santé libérales représentant pour beaucoup un idéal de modernité insurpassable.  Les jeunes générations de médecins, notamment généralistes, aspirent majoritairement, quant à eux, à exercer leur métier sans les contraintes de l’entrepreneuriat individuel et ses lourdeurs administratives, contraintes  inhérentes au libéral dans toutes ses variantes.

Du côté des hôpitaux, ce qu’il est convenu d’appeler le virage ambulatoire impose aux patients des épisodes hospitaliers de plus en plus courts, reportant de nouvelles tâches sur une médecine de ville inapte à les prendre en charge, en amont comme en aval de l’hôpital.

Il devient donc nécessaire d’organiser des parcours de patients intégrant la ville et l’hôpital et financés dans leur cohérence. Ces nouveaux besoins en matière de parcours se heurtent à la fois aux différences culturelles, entre médecine hospitalière de service public et médecine de ville privée, et au cloisonnement des tarifications, inscrites dans un Ondam distinct selon qu’il s’agit de soins de ville ou de soins hospitaliers. Les règles du jeu figent des divergences d’intérêt alors qu’on attendrait d’elles qu’elles récompensent la coopération. Ces nouveaux besoins se heurtent également à une tarification à l’acte des soins de ville, alors que les interventions nécessaires devraient s’inscrire sur la durée et dans des approches par groupes de patients.

Les centres de santé en crise

Dans ce contexte, les centres de santé sont pris dans une contradiction : organiser des prises en charges continues et globales faisant appel à des professionnels salariés, alors que seuls les actes curatifs opportunistes, ou peu s’en faut, sont facturables. De plus les centres de santé sont soumis à une convention construite sur le modèle des conventions libérales, sensée régir les rapports entre l’assurance maladie et les centres de santé, sauf que cette convention passée avec les seuls gestionnaires (les maires, les présidents de mutuelles) écarte du jeu les professionnels des centres de santé, limitant de fait son périmètre à l’organisation des fonctions support et à l’observation d’indicateurs.

De la contradiction au piège financier, il n’y a qu’un pas pour les gestionnaires de centres de santé contraints d’assumer les déficits structurels de leurs établissements ou de remettre en cause les missions, voire l’existence, de leurs centres de santé.

3 - Gérer les centres de santé sous forme de coopérative

L’envie d’essayer un nouveau modèle de gestion des centres de santé, a émergé au sein du mouvement des centres de santé en 2015.

Le constat est simple : du constat qui précède découle une faiblesse structurelle du pilotage opérationnel des centres de santé, pris entre des logiques gestionnaires, aveugles sur le contenu des prestations délivrées, et des logiques professionnelles, individuelles et collectives, mal régulées.

Le statut de SCIC

La solution proposée est d’adopter un nouveau modèle de gestion, sous forme de Société Coopérative d’Intérêt Collectif (SCIC), inscrite dans l’économie sociale et solidaire, à but non lucratif. Il n’existe pas de centre de santé géré en SCIC à ce jour. Le projet Richerand est le projet le plus avancé (voir encadré).

Dans le cadre d’une SCIC gérant un centre de santé, il est envisagé d’associer la collectivité locale, les professionnels et les autres salariés, les patients du centre de santé, sans qu’aucune partie ne puisse détenir plus de 50 % de la SCIC. S’agissant de la place des usagers dans la gouvernance, retenons dès à présent que la forme coopérative ouvre le champ de la construction de nouveaux équilibres dans la relation soignant/patient.

Construction d’un intérêt commun

Ce principe incite les parties à trouver les consensus, à prendre en compte les intérêts de chacun des membres. A la différence du modèle actuel, dans lequel on observe de grandes difficultés à maintenir durablement l’équilibre des pouvoirs, comme en témoigne l’échec de l’expérience des centres de santé mutualistes de la région de Marseille, ou la remise en cause de l’existence du centre de santé, comme à Colombes ou à Clichy par exemple, après une alternance politique.

Un fois ce socle posé, d’autres pistes tout à fait innovantes peuvent s’ouvrir.

Avec les hôpitaux

Puisqu’il est hautement souhaitable de mettre en place des parcours organisés pour améliorer les prises en charges des patients, pourquoi des hôpitaux n’aurait-ils pas leur place dans la SCIC ? Là encore, c’est la même idée, construire un intérêt commun, autour du patient et de ses besoins, plus puissant que l’intérêt individuel de chacune des parties. Dit autrement, faire en sorte pour que médecine de ville et médecine hospitalière aient plus intérêt à coopérer qu’à se concurrencer, ou simplement à s’ignorer.

Va pour la gouvernance, mais qu’en est-il des aspects budgétaires ?

A ce stade, on peut déjà avoir mis en place, au sein de la SCIC,  des mécanismes de compensation entre les acteurs qui permettent de reconnaître financièrement l’apport de la médecine de ville. Mais pas d’illusion, dans un contexte de budgets hospitaliers très contraints, les marges de manœuvre sont faibles. L’émergence de cultures communes, partagées par la ville et l’hôpital, quoique précieuse, n’est pas encore monétisable à ce stade.

4 - L’enjeu majeur est celui de nouvelles tarifications applicables à des coopératives ville-hôpital

Les tarifications à l’activité ont montré leurs limites, leur caractère inflationniste ne pouvant être contenu qu’au prix de fortes contraintes sur les acteurs, engendrant souffrances, démobilisation collective, repli sur soi, et évitement.

A crise systémique, solutions systémiques

Face à ce qu’il faut bien nommer une crise de notre système de soins, et pas seulement des crises sectorielles, crises de la médecine de ville, des centres de santé, et des hôpitaux, il faut admettre que nous sommes dans une situation de rupture. Cette crise invite à revoir le cadre de pensée commun, fait de stratifications, produisant logiquement des solutions sectorielles, partielles, impuissantes à résoudre des questions systémiques.

Le cadre coopératif contraint à penser cohérent

La question des tarifications intégrées Ville-Hôpital, applicables dans le cadre de structures de soins au sein desquels coopèrent les acteurs des différents niveaux est de celles qui invitent à penser de manière systémique. Et surtout, elles permettent d’agir de manière souple, en laissant aux acteurs de terrain la responsabilité de s’organiser au mieux de l’intérêt des patients.

Le rôle de l’Assurance Maladie dans l’offre de soins

Pourquoi l’assurance maladie obligatoire ne serait-elle pas partie prenante de Centres de santé gérés en SCIC ?

Certains régimes spéciaux de sécurité sociale gèrent de longue date des centres de santé, comme la Sécurité Sociales des Mines, la RATP ou encore la SNCF. Il en va de même pour certaines Caisses du régime général (Paris, le Val-de-Marne, etc.).  Si l’on admet que la sécurité sociale est légitime pour devenir, dans un cadre coopératif, sans hégémonie possible,  l’un des acteurs des centres de santé coopératifs, c’est tout le paysage de notre offre de soins et de ses modalités de financement qui pourrait être redessiné à partir du terrain. On entendra peut-être, venues du corps libéral, des protestations contre la « médecine de caisse. » Mais le risque, réel  celui-ci, est plutôt actuellement celui d’une prise de pouvoir par les assureurs et les mutuelles.  Et de l’affaiblissement de notre protection sociale solidaire.

5 - Et les patients ?

Tous ces efforts pour innover en terme d’organisation des soins seraient un peu dérisoires s’ils n’aboutissaient qu’à une offre de soins parfaitement adaptée aux besoins des patients…. du 20^ème siècle.

Le cadre coopératif étant posé, la fin de l’asymétrie des savoirs étant annoncée, tout pourra enfin commencer pour que s’épanouissent de nouvelles relations soignants/patients.

Le projet Richerand

Un centre de santé polyvalent, dans le 10^ème arrondissement de Paris

Géré par la CCAS (Œuvres sociales des industries électriques et gazières) la Fédération Mines Energie CGT étant majoritaire au conseil d’administration.

83 salariés, 38000 actes par an, budget 4,7 millions €

En cours de transformation en SCIC

Partenariats hospitaliers de la SCIC (Lariboisière-Saint-Louis APHP, Fondation Rothschild, etc.). Autres partenariats (Institut de victimologie de Paris, etc.)

Plus d’informations sur le site du projet : http://richerand.fr

Tous au 56ème congrès!

Le 56ème Congrès National des Centres de Santé qui se tiendra les 6 et 7 octobre 2016 à Paris sera à l’image des centres de santé, riche de la diversité de ses acteurs. Il témoignera de leur capacité à accompagner les transformations de notre système de santé et mieux, à les inspirer, les susciter et les modéliser. Les centres de santé sont plus que jamais des outils de recherche et d’innovation au service de la santé publique et des soins primaires. Ils ont exploré avec succès des nouvelles pratiques médicales, en équipe et coordonnées. Ils salarient les professionnels de santé. Ils sont en première ligne contre les inégalités sociales de santé et intègrent soins, prévention, formation médicale initiale et recherche. Ils s’articulent avec les autres acteurs de santé et médicosociaux de leur territoire et sont attachés à la qualité et à la sécurité des soins.  Attractifs pour les professionnels de santé et notamment pour les plus jeunes, les centres de santé font aujourd’hui reculer les déserts médicaux. A l’heure des choix et  au moment d’engager des dépenses publiques, les usagers et les élus ne s’y trompent pas, appelant de plus en plus fréquemment à la création de centres de santé sur leur territoire car garants d’une offre de soins de service public, pertinente et efficiente.

Divers, les centres de santé le sont par leurs formes juridiques, leurs projets de santé, leurs équipes. Ils ont ainsi la capacité à s’adapter, rapidement, aux besoins d’un territoire et d’une population en complémentarité avec l’existant, les hôpitaux et l’offre libérale. Et dans les circonstances les plus terribles, ils sont présents. Les équipes des centres municipaux de Saint Denis et du centre mutualiste de Nice ont ainsi participé auprès des équipes du SAMU et des Cellules d’Urgence Médico-Psychologique à la prise en charge des victimes des évènements dramatiques que la France a connus cette année. Et plusieurs mois et semaines après, elles les accueillent toujours, en particulier celles souffrant de  psycho-traumatismes. C’est ce que font aussi depuis tant d’années, le Comede (Prix Jean François Rey 2015), l’Institut de Victimologie, Parcours d’Exil par exemple, trois centres de santé ayant fondé leur action sur l’accueil et la prise en charge médico-psychologique des migrants, des réfugiés et des victimes.

Si les centres de santé interviennent sur des champs différents, tous partagent une valeur que certain(e)s voudraient remettre en cause en ces temps troublés : la solidarité. Une solidarité non discriminante, qui se traduit par l’accueil de toutes et tous dans nos centres sans distinction aucune, ethnique, culturelle, sexuelle, religieuse, politique ou sociale. Cette valeur est fondatrice des centres de santé. Traduite dans le Code de Santé Publique par une définition socle, elle les rassemble dans un mouvement qui ne peut pas être morcelé. Les centres de santé sont pluriels mais constituent un mouvement homogène qui, par son originalité et la diversité de ses composantes, ouvre des perspectives d’avenir au système de santé de notre pays. Et rien ne pourra freiner l’aspiration à la création des centres de santé et l’élan observé dans tant de régions. Car, aujourd’hui l’élan est bien là, aidé par le nouvel Accord National Conventionnel en place depuis le 1^e janvier 2016 et une Loi de Modernisation de notre Système de Santé (LMSS) qui a conforté les centres et les a inscrits dans des dispositifs d’avenir à l’exemple des centres de santé universitaires. Cet élan doit néanmoins être accompagné par les institutions dans le cadre d’un véritable plan national de création et de soutien des centres de santé que la population et les élus appellent de leurs vœux. Le congrès va donc être l’occasion de faire le bilan des avancées obtenues ces dernières années mais aussi de mesurer le chemin qui reste à parcourir pour les centres : de nouveaux modèles médico-économiques, de nouvelles formes juridiques des centres restent à créer de même qu’un vrai statut pour leurs professionnels de santé… Acteurs majeurs d’une révolution du premier recours qu’ils ont historiquement initiée, les centres de santé et leurs équipes attendent toujours que leur soient accordés les moyens de remplir pleinement toutes leurs missions.

Docteur Éric MAY, Président de l’USMCS

Un nouveau cadre réglementaire pour les centres de santé

Facilitateurs de l'accès aux soins et de l'accessibilité sociale pour tous, acteurs de santé publique et de promotion de la santé pour les populations des territoires les environnant, les centres de santé répondent aux souhaits d'organisation de la santé, ainsi qu'aux besoins,  pour l'ensemble des acteurs concernés par ces problématiques dans notre pays : populations, usagers, professionnels soignants et pouvoirs publics.

Malgré leur potentiel, leur attrait, leur efficience, nombre d'entre eux sont en difficulté pour développer leurs missions auprès des populations ou seulement les maintenir voire continuer d'exister. Raison principale : les coûts des missions des centres restent toujours incomplètement et imparfaitement pris en compte. Le cadre réglementaire actuel ne permet absolument pas l’adéquation entre besoins et réalités. Il faut mettre en place au niveau national un nouveau cadre réglementaire et économique des centres : celui d'Etablissement Public de Santé Ambulatoire.

Bilan 2015 des actions de L'union syndicale des médecins de centres de santé

EN 2015 L' UNION SYNDICALE DES MEDECINS DE CENTRES DE SANTE A   ETE PRESENTE SUR TOUS LES FRONTS

Elle s’est activée à promouvoir et à défendre la médecine salariée et son exercice dans les centres de santé.

C'est dans un contexte difficile et instable que l'Union a du informer, se positionner, agir et intervenir:

Mise en place d'une Loi de Santé « peau de chagrin » ; vindicte des libéraux contre le tiers payant et non prise en compte du coût de celui pour les centres de santé; négociations pour le nouvel accord national des CdS; projet d'ordonnance redéfinissant les Cds et risquant de les catégoriser et d'entrainer pour beaucoup un ostracisme budgétaire ; nouveaux dispositifs réglementaires pour les praticiens des CdS ; changement de couleur politique de certaines municipalités et difficultés budgétaires de toutes, liées aux réductions considérables des dotations gouvernementales, entrainant, en particulier en île de France, des menaces de réduction d'activité voire de fermetures de CdS lourdes de conséquences pour les populations et pour les praticiens qui y exercent; et, paradoxalement, du fait des déserts médicaux, créations de nombreux centres de santé en province, souvent accompagnées dans leur démarche par l'Union Syndicale.

Vers un statut coopératif pour les centres de santé volontaires

Et si les professionnels avaient enfin voix au chapitre dans la gouvernance des centres de santé ?

Tel est l’enjeu des discussions en cours au ministère de la santé autour la question des SCIC, les fameuses sociétés coopératives d’intérêt collectif dont le statut, datant de 2001 a été précisé par la loi Hamon de juillet 2014.

La Loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 prévoit à son article 204, soyons précis,  d’autoriser le gouvernement à légiférer par ordonnance  pour simplifier et renforcer l’accès aux soins de premier recours, en clarifiant et adaptant les  conditions de création, de gestion, d’organisation et de fonctionnement des centres de santé.

Il est actuellement question d’autoriser la gestion d’un centre de santé par une SCIC, sous condition qu’elle ait un caractère désintéressé, c’est-à-dire  non lucratif. En pratique, pour satisfaire à cet impératif de caractère non lucratif,  la SCIC devra s’interdire de redistribuer à ses actionnaires les éventuels bénéfices. Cette interdiction devra figurer dans ses statuts.

Lorsque cette  possibilité sera entrée en vigueur, un centre de santé  géré par une SCIC n’appartiendrait plus à un seul gestionnaire (commune, association, mutuelle) mais à plusieurs partenaires.

L’INTERVIEW : Présentation de l’INSTITUT JEAN-FRANCOIS REY par le DR HELENE COLOMBANI, présidente.

Dr Hélène Colombani bonjour, et merci beaucoup d’avoir accepté cette interview.

Tout d’abord, permettez-moi de présenter un résumé de votre riche parcours.

 Vous êtes spécialisée en médecine Générale et en Santé Publique. Directrice de la Santé de la ville Nanterre, des centres de santé municipaux polyvalents. Secrétaire Générale de la Fédération Nationale des Centres de Santé (FNCS) depuis 2011. Vous siégez au bureau de la Conférence de territoire des Hauts de Seine. Depuis 2014, vous représentez la FNCS dans l’EFPC (European Forum for Primary Care), au sein de l’Advisory boarding.

Vous œuvrez pour une approche globale des soins primaires et de la prévention, afin de favoriser le bien être de tous les patients et de lutter contre les Inégalité Sociales et Territoriales de Santé.

Et depuis peu, vous avez été nommée Présidente de l’Institut Jean-François Rey pour promouvoir la recherche en soins primaires dans les centres de santé.

-Pouvez-vous nous dire maintenant ce qu’est le tout nouvel InstitutJean-François Rey?

L’Institut Jean-François Rey a pour objet de développer des recherches spécifiques aux centres de santé. Les organisations de soins pluri-professionnelles se développent, et sont des lieux d’innovation et de structuration du système de soins ambulatoires à partir des initiatives de professionnels et d’acteurs locaux. Les gestionnaires (la Fédération nationale des centres de santé FNCS) et les professionnels (L’Union syndicale des médecins de centres de santé) avec le soutien de la FNFCEPPCS ont décidé conjointement de développer, rendre visible cette expertise des centres de santé dans le cadre d’un exercice regroupé et coordonné des soins et impliquant les différents professionnels qui y travaillent.

Comité d'usagers de centre de santé, quelles fonctions? quels enjeux ?

Le système de santé en France a tardé à assurer aux patients un rôle actif. Les associations de patients s'organisent le plus souvent autour de thèmes précis avec des thématiques de santé particulières. Il s'agit ici de mettre en lumière telle ou telle pathologie et de focaliser l'attention du plus grand nombre autour de cette pathologie. La réunion de patients autour d'un centre de santé offre un cas de figure particulier dans la mesure où l'on pressent et constate un rôle  militant avec une vision plus globale de l'accès aux soins des patients, et ceci dans la proximité. Le comité d'usagers peut avoir une fonction de défense d'une structure de santé menacée, mais aussi de sa valorisation. Il peut aussi être à l'origine même de la création de la structure, comme ce fut le cas à Poitiers.


Solidarité, égalité, fraternité, … Centres de Santé

Tous les membres de l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé vous présentent leurs meilleurs vœux pour cette année 2016 alors que le mois de janvier s’achève déjà. Permettez-nous de vous souhaiter beaucoup de bonheur, pour vous et pour tous ceux qui vous sont chers. Mais aussi d’espérer pour cette année une sérénité retrouvée dans un monde plus pacifique, plus tolérant et plus solidaire. Car nous en avons bien besoin.

Vous le comprendrez, nos vœux sont empreints cette année d’une gravité inhabituelle. L’année 2015 s’est achevée comme elle avait commencé, douloureusement, nous confrontant à une violence qui met à l’épreuve notre société et ses valeurs. Des mots résonnent à nouveau, des mots que nous pensions en France réservés au passé : réfugiés, guerre, état d’urgence, sécurité ...