Le tiers payant est une
problématique majeure pour les centres de santé. En effet, si c’est une
obligation de réaliser le tiers-payant sur la part obligatoire pour les centres
de santé, nombre d’entre eux le font aussi pour la part complémentaire dans une
logique d’accès aux soins pour leur patientèle.
Toutefois, le tiers payant est
complexe à mettre en œuvre, notamment car il n’est pas facilité par les outils
et le contexte actuel. En effet, on peut constater que peu de systèmes
d’information répondent à tous les enjeux du tiers payant en centre de santé.
Un autre facteur est la spécificité des centres de santé pour les CPAM :
vus comme des établissements de santé de par leur numéro FINESS mais facturant
comme des professionnels de santé libéraux, les CPAM ont souvent du mal à les
accompagner car ils ne rentrent dans aucunes cases ou priorités. D’autre part,
on constate une complexification constante des règles de remboursements en
fonction des différentes politiques de santé, de lutte pour baisser les dépenses
d’assurance maladie, d’accords entre les professionnels de santé et la CNAMTS
pour modifier les remboursements, etc… Concernant les mutuelles, le problème
est décuplé avec la multiplicité des mutuelles qui se regroupent et évoluent
constamment, et ont des règles de fonctionnement différentes. Cette complexité
étant encore plus grande pour les centres dentaires qui doivent réaliser des
accords préalables de prise en charge qui sont encore traités majoritairement sous
format papier et doivent être renégociés, vérifiés en cas de changement de
statut du patient. Enfin, la compréhension du système par les patients reste
très difficile avec la multitude des statuts, les difficultés de renouvellement
de droits, de changement de régime. Cela engendre pour les patients une difficulté
pour être à jour dans leurs papiers et entraine rejets et autres difficultés.
Toute cette complexité engendre
un coût non négligeable pour les centres de santé (cf. rapport IGAS).
Si on peut espérer aujourd’hui
des améliorations et simplifications avec la mise en œuvre du tiers payant
généralisé, de nombreux enjeux restent présents.
En 2014, dans le cadre d’un
accompagnement régional des centres de santé par le Conseil Régional
Rhône-Alpes et l’ARS, le groupement régional des centres de santé Auvergne
Rhône-Alpes a donc lancé une action sur le tiers payant. 12 gestionnaires de
centres de santé associatifs, mutualistes, ou issus de caisses de sécurité
sociale, représentant 58 centres de santé ont souhaité participer à cet
accompagnement. Ils représentaient des centres de tout type : centres
dentaires, infirmiers et polyvalents.
Cette action avait pour
objectif d’améliorer les processus de facturation des centres de santé pour
améliorer les recettes liées aux actes des centres de santé. Pour cela, 3 objectifs opérationnels ont été définis :
•
Analyser les difficultés rencontrées au sein des
centres de santé dans le cadre du processus de facturation/Tiers-payant
•
Identifier des bonnes pratiques et établir des recommandations
en s’appuyant sur les préconisations de l’IGAS de la HAS et l’expérience des
centres
•
Mettre en place des recommandations au sein de
chaque centre de santé participant, en fonction des spécificités de chacun
Pendant une année, les centres de santé accompagnés ont alterné :
-
Des séances de travail collectif permettant
l’échange de bonnes pratiques entre centres de santé sur les parties
« accueil et contrôle du patient », « facturation », « gestion
du tiers payant », « rédaction de procédures ». Des intervenants
de la CPAM du Rhône ont participé à ces séances pour donner leur vision
« caisse ».
-
Des formations pour les équipes d’accueil, pour les
gestionnaires de tiers payant sur « les bonnes pratiques à
l’accueil » et « les bonnes pratiques du tiers-payant » et des
formations pour les professionnels de santé sur la cotation (médecins,
infirmiers, dentistes).
-
Un accompagnement individuel ciblé sur les
problématiques de chacun des 12 centres de santé pilotes. Cet accompagnement
individuel a permis que chacun adapte les recommandations faites en collectif à
son propre contexte. Cet accompagnement a été réalisé par le cabinet EY à
partir d’un diagnostic individuel et d’un suivi sur 6 mois.
-
Un axe
organisationnel sur les modes d’organisation du centre de santé sur le
traitement du processus tiers payant, l’organisation du travail pour chaque
tâche du tiers-payant, mais aussi la gestion des ressources humaines liée à ces
problématiques.
On peut citer, par exemple :
o La
nécessité de doublonner des postes pour permettre la continuité du
service : lorsqu’un poste clé pour le tiers payant est tenu par une seule
personne, il est préconisé de rédiger des procédures détaillées des tâches qui
pourront être utilisées par un remplaçant, une nouvelle personne recrutée, …
mais aussi former une deuxième personne qui puisse réaliser ces tâches en cas
de vacance du poste.
o La nécessité de clarifier
les rôles entre infirmières, secrétaires dans la réalisation de la facturation
afin de limiter les rejets, les sous cotations, etc…
o La
mise en place de personnels d’accueil dédiés dans un centre dentaire qui n’en
avait pas.
o La
mise en place de réunions ou de temps de travail entre différents métiers pour
améliorer la compréhension des enjeux de chaque métier intervenant dans le
processus.
-
Un axe
fonctionnel avec une clarification et une mise en lumière des tâches à
réaliser. De nombreux centres de santé ont ainsi clarifié les tâches à réaliser
pour éviter les rejets, mais aussi les modalités de recouvrement avec la mise
en place de seuils, de modalités de recouvrements. Il est apparu dans certains
cas que le recouvrement pouvait coûter plus cher que la mise en pertes et
profits de petites sommes et qu’il était pertinent de l’arrêter.
-
Un axe
« outils » qui comprend l’amélioration de l’utilisation des
systèmes d’information, voir le changement de système d’information. Ainsi,
certains centres de santé ont travaillé sur l’utilisation de l’ADr, ou encore sur
l’amélioration de l’utilisation des outils de statistiques pour piloter leur
activité. Un travail important a
aussi été réalisé avec la mise en place d’outils techniques : on pourra
citer l’utilisation de scan, de lecteurs de cartes à domicile, de lecteur CB,
mais aussi le déploiement de l’utilisation du CDR, la mise en place de la DRE
pour la relation mutuelle, etc… Enfin, de nombreux centres ont mis en place des
outils de pilotage avec des tableaux de bord adaptés pour suivre leur activité
et l’évaluation de ces nouveaux fonctionnements.
Ainsi, parmi les centres de santé participants, 70 % ont identifié des
bonnes pratiques métiers, 70% ont modifié leurs procédures, 90% ont mis en
place de nouveaux fonctionnements à l’accueil, 70% ont amélioré leur
communication en interne. Tous les centres ont acquis de la méthodologie sur le
processus de facturation et la mise en place de procédures. 60% ont optimisé
l’utilisation de leurs outils de gestion.
Afin de capitaliser ce
travail, un guide a été édité par le GRCS Auvergne Rhône-Alpes reprenant
l’ensemble des bonnes pratiques identifiées, mais aussi une présentation du
process global de tiers payant, des éléments de formation sur les processus
d’accueil, facturation, cotations, des exemples de procédures, de tableaux de
bord, …… Même si des changements ont eu lieu depuis ce travail avec le
déploiement du tiers payant généralisé, de nombreuses bonnes pratiques restent
valables. Ce guide peut être un appui pour faire le point sur votre
organisation et sur les points d’amélioration en attendant que les process se
simplifient et que nos prestataires informatiques facilitent le tiers payant.
Anna CRUAUD – Coordinatrice du Groupement Régional des Centres de
santé Auvergne Rhône- Alpes
Pour avoir une présentation plus détaillée de l’action http://www.centres-sante-auvergnerhonealpes.org/production/wp-content/uploads/2017/04/071016_colloquecds-grcsra-tp-1.pdf
Pour commander un guide tiers payant (10€ avec les frais de port)
: http://www.centres-sante-auvergnerhonealpes.org/actualites/diffusion-du-guide-bonnes-pratiques-tiers-payant/
