Gestion du 1/3 payant en centre de santé

Le tiers payant est une problématique majeure pour les centres de santé. En effet, si c’est une obligation de réaliser le tiers-payant sur la part obligatoire pour les centres de santé, nombre d’entre eux le font aussi pour la part complémentaire dans une logique d’accès aux soins pour leur patientèle.

Toutefois, le tiers payant est complexe à mettre en œuvre, notamment car il n’est pas facilité par les outils et le contexte actuel. En effet, on peut constater que peu de systèmes d’information répondent à tous les enjeux du tiers payant en centre de santé. Un autre facteur est la spécificité des centres de santé pour les CPAM : vus comme des établissements de santé de par leur numéro FINESS mais facturant comme des professionnels de santé libéraux, les CPAM ont souvent du mal à les accompagner car ils ne rentrent dans aucunes cases ou priorités. D’autre part, on constate une complexification constante des règles de remboursements en fonction des différentes politiques de santé, de lutte pour baisser les dépenses d’assurance maladie, d’accords entre les professionnels de santé et la CNAMTS pour modifier les remboursements, etc… Concernant les mutuelles, le problème est décuplé avec la multiplicité des mutuelles qui se regroupent et évoluent constamment, et ont des règles de fonctionnement différentes. Cette complexité étant encore plus grande pour les centres dentaires qui doivent réaliser des accords préalables de prise en charge qui sont encore traités majoritairement sous format papier et doivent être renégociés, vérifiés en cas de changement de statut du patient. Enfin, la compréhension du système par les patients reste très difficile avec la multitude des statuts, les difficultés de renouvellement de droits, de changement de régime. Cela engendre pour les patients une difficulté pour être à jour dans leurs papiers et entraine rejets et autres difficultés.

Toute cette complexité engendre un coût non négligeable pour les centres de santé (cf. rapport IGAS).

Si on peut espérer aujourd’hui des améliorations et simplifications avec la mise en œuvre du tiers payant généralisé, de nombreux enjeux restent présents.

En 2014, dans le cadre d’un accompagnement régional des centres de santé par le Conseil Régional Rhône-Alpes et l’ARS, le groupement régional des centres de santé Auvergne Rhône-Alpes a donc lancé une action sur le tiers payant. 12 gestionnaires de centres de santé associatifs, mutualistes, ou issus de caisses de sécurité sociale, représentant 58 centres de santé ont souhaité participer à cet accompagnement. Ils représentaient des centres de tout type : centres dentaires, infirmiers et polyvalents.

Soins dentaires, quand la nouvelle convention aurait pu tout changer...

L’année 2016 avait fait naitre au sein du monde dentaire les espoirs d’une nouvelle convention dans laquelle  les soins conservateurs seraient  rémunérés à leur juste valeur et les actes de prévention enfin pris en compte. Il faut rappeler que les chirurgiens des centres de santé ne participent pas aux négociations conventionnelles, seul le microcosme libéral y est convié. La nouvelle convention s’appliquera par défaut  aux chirurgiens- dentistes des centres de santé. Leurs gestionnaires il y a  trois ans ont signé un accord national qui déjà semblait faire naitre la volonté d’une revalorisation des soins en contre- partie d’un effort sur le montant des dépassements d’honoraires prothétiques via l’adhésion optionnelle au contrat d’accès aux soins dentaires.

Les espoirs étaient permis, ils se sont  envolés.

Que sont les mutuelles devenues ?

Le débat public, initié par François Fillon, sur les rôles respectifs de la Sécurité sociale et des « complémentaires santé », la première devant prendre en charge les affections graves et de longue durée, les secondes les affections courantes, a eu le grand mérite de poser une question cruciale : les mutuelles peuvent-elles, sans conséquence pour les valeurs d’égalité et de solidarité en santé, prendre le relais de l’assurance maladie publique ? De fait, la notion de « complémentaire santé » fait souvent l’objet de flous et de malentendus, qu’il convient de dissiper : veut-on préserver les principes de solidarité ou, au contraire, veut-on aller vers l’individualisation croissante de la protection maladie ?  

L’intervention de deux types de financeurs – la « Sécu » et les « complémentaires » – pour un même soin est une originalité française. Une originalité coûteuse, puisqu’elle génère des doublons en matière de frais de gestion. Initialement, la Sécu avait pour objectif de rembourser les soins à hauteur de 80%, les complémentaires couvrant les 20% restant.

Hommage à Jean Reigner (1920-2017)

 Cela fait bien longtemps que Jean Reigner n’arpentait plus, de sa silhouette élégante et austère, les travées des congrès nationaux des centres de santé. Jean est mort le 27 janvier, à Olonne sur mer, dans cette Vendée qui l’avait vu naitre il y a quatre-vingt-seize ans.

 
En 1999, dans les cahiers de la revue Prévenir, il avait livré quelques éléments de sa biographie : je suis Vendéen, né en 1920 à la Roche-sur-Yon, d’une famille d’origine très modeste, artisans, paysans, très ancrés dans le Poitou-Vendée. Mon père était employé des chemins de fer, franc-maçon et j’ai commencé mes études de médecine à Nantes, en 1939, par vocation. J’avais toujours voulu être médecin. J’ai du les interrompre en 1943, car la Gestapo est venue pour m’arrêter et j’ai du filer.

Quelle prise en charge du psycho traumatisme dans les centres de santé en 2017 ?

Les équipes pluri-professionnelles de soins primaires en centres de santé agissent quotidiennement au plus près de tous les citoyens et citoyennes afin de maintenir et d’améliorer leur état de santé somatique et psychique. Tout au long de son existence, chaque personne peut être exposée à des évènements traumatisants, qu’il s’agisse d’agression individuelle violente, notamment sexuelle, d’accident de la voie publique, de catastrophe naturelle... Aussi, l’actualité récente nous rappelle régulièrement combien les individus peuvent être exposés en masse à des situations de traumatisme collectif sans parler des mouvements migratoires sans précédents observés ces derniers mois par des personnes fuyant la guerre et ou la torture.

Lors de ces évènements traumatisants, la personne est confrontée brutalement à une situation de menace d’anéantissement pour lui-même, ses proches ou pour autrui. Il est envahi par un sentiment de frayeur, d’horreur et d’impuissance. La sidération ou parfois l’agitation, laissent place ensuite au vide, aux ruminations anxieuses, à l’hypervigilance,  autant de difficultés que l’individu pourra rencontrer dans son quotidien selon ses capacités adaptatives mais aussi de sa prise en charge initiale. En effet, l’évolution du psycho traumatisme est variable avec d’autant moins de troubles psychiques chronicisés et invalidants que l’individu aura été pris en charge précocement par des professionnels de santé formés au psycho-traumatisme.