Soins dentaires, quand la nouvelle convention aurait pu tout changer...

L’année 2016 avait fait naitre au sein du monde dentaire les espoirs d’une nouvelle convention dans laquelle  les soins conservateurs seraient  rémunérés à leur juste valeur et les actes de prévention enfin pris en compte. Il faut rappeler que les chirurgiens des centres de santé ne participent pas aux négociations conventionnelles, seul le microcosme libéral y est convié. La nouvelle convention s’appliquera par défaut  aux chirurgiens- dentistes des centres de santé. Leurs gestionnaires il y a  trois ans ont signé un accord national qui déjà semblait faire naitre la volonté d’une revalorisation des soins en contre- partie d’un effort sur le montant des dépassements d’honoraires prothétiques via l’adhésion optionnelle au contrat d’accès aux soins dentaires.

Les espoirs étaient permis, ils se sont  envolés.

Que sont les mutuelles devenues ?

Le débat public, initié par François Fillon, sur les rôles respectifs de la Sécurité sociale et des « complémentaires santé », la première devant prendre en charge les affections graves et de longue durée, les secondes les affections courantes, a eu le grand mérite de poser une question cruciale : les mutuelles peuvent-elles, sans conséquence pour les valeurs d’égalité et de solidarité en santé, prendre le relais de l’assurance maladie publique ? De fait, la notion de « complémentaire santé » fait souvent l’objet de flous et de malentendus, qu’il convient de dissiper : veut-on préserver les principes de solidarité ou, au contraire, veut-on aller vers l’individualisation croissante de la protection maladie ?  

L’intervention de deux types de financeurs – la « Sécu » et les « complémentaires » – pour un même soin est une originalité française. Une originalité coûteuse, puisqu’elle génère des doublons en matière de frais de gestion. Initialement, la Sécu avait pour objectif de rembourser les soins à hauteur de 80%, les complémentaires couvrant les 20% restant.

Vers un statut coopératif pour les centres de santé volontaires

Et si les professionnels avaient enfin voix au chapitre dans la gouvernance des centres de santé ?

Tel est l’enjeu des discussions en cours au ministère de la santé autour la question des SCIC, les fameuses sociétés coopératives d’intérêt collectif dont le statut, datant de 2001 a été précisé par la loi Hamon de juillet 2014.

La Loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 prévoit à son article 204, soyons précis,  d’autoriser le gouvernement à légiférer par ordonnance  pour simplifier et renforcer l’accès aux soins de premier recours, en clarifiant et adaptant les  conditions de création, de gestion, d’organisation et de fonctionnement des centres de santé.

Il est actuellement question d’autoriser la gestion d’un centre de santé par une SCIC, sous condition qu’elle ait un caractère désintéressé, c’est-à-dire  non lucratif. En pratique, pour satisfaire à cet impératif de caractère non lucratif,  la SCIC devra s’interdire de redistribuer à ses actionnaires les éventuels bénéfices. Cette interdiction devra figurer dans ses statuts.

Lorsque cette  possibilité sera entrée en vigueur, un centre de santé  géré par une SCIC n’appartiendrait plus à un seul gestionnaire (commune, association, mutuelle) mais à plusieurs partenaires.

Permanence Des Soins Ambulatoires au sein d’un centre de santé

Le projet innovant de la PDSA au CMS de Gennevilliers - Dr Daniel Thiollier, Dr Alain Tyrode

Les gardes de PDSA (Permanence Des Soins Ambulatoires) existent dans la ville de Gennevilliers au sein du CMS (Centre Municipal de Santé) depuis le 15 avril 2013, les soirs de semaine, de 20 à 24 heures.

En date du 20 mai 2015, 39 médecins libéraux et salariés ont participé aux gardes et ont effectué 2533 consultations.

Ce système de consultations non programmées de soirée permet à des médecins salariés de participer à la permanence des soins.

La permanence des soins correspond en outre pleinement aux missions d’un centre municipal de santé et favorise ainsi  le développement du tissu médico-social.

Vaccination et Centres de Santé

La loi de santé publique du 9 août 2004 a fixé comme objectif de couverture vaccinale une couverture vaccinale de 95% en 2008 pour toutes les vaccinations relevant de recommandations en population générale, à l’exception de la grippe (75%). En 2012, ils n’étaient pas atteints pour la plupart des vaccinations concernées, sauf chez l’enfant pour la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et l’Haemophilus influenzae b pour la primo-vaccination (1).

Une enquête réalisée en milieu scolaire entre 2008 et 2009 relevait que seulement 84% des adolescents de 15 ans étaient à jour de leur vaccination DTP et 70% pour la Coqueluche (2). Pour les adultes, les données épidémiologiques sont plus complexes à analyser du fait de l’absence de recueil de données systématique des vaccinations. D’après les données vaccinales de l’Enquête Santé et de Protection Sociale réalisée en 2002 (3), seules 62,3% des personnes âgées de plus de 15 ans déclaraient avoir été vaccinées contre le tétanos depuis moins de 10 ans et 71,2% depuis moins de 15 ans (1, 3, 4). Plus récemment, dans une enquête nationale téléphonique réalisée en 2011 par l’Institut de veille sanitaire (InVS), seulement 44% des personnes âgées de plus de 65 ans déclaraient être à jour de leur rappel décennal DTP (5). Les couvertures vaccinales des autres vaccinations recommandées comme le ROR, l’hépatite B, le pneumocoque, ou le méningocoque restent insuffisantes, malgré une nette progression ces dernières années (1).

De nombreuses études scientifiques ont cherché à identifier les freins et les leviers à la vaccination (6-13). Parmi les freins identifiés, quatre facteurs reviennent fréquemment : le manque d’information de la population (14), la peur, entretenue par différentes polémiques, de la non innocuité des vaccins (comme sclérose en plaque et vaccination anti hépatite B, vaccin et autisme, vaccin antigrippal H1N1 et adjuvant) (15), les occasions manquées (10, 11, 13) et la difficulté d’accès à la vaccination (13).

CeGIDD = CDAG + CIDDIST mais avec quoi en moins ou en plus ?

L’article 47 de laloi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la Sécurité Sociale pour 2015 crée, à compter du 1er janvier 2016, un nouveau dispositif appelé « Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic » des infections sexuellement transmissibles (CeGIDD).

L’opération consiste en la fusion des CDAG (centre de Dépistage Anonyme et Gratuit) existants et les CIDDIST (Centre d’Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles) car leurs missions sont jugées complémentaires  mais surtout redondantes (nombre de centres de santé hébergent et font vivre ces structures comme c'est le cas, dans le Val de Marne, à Ivry, Vitry et Champigny). Qu’elles ne fassent qu’un allait de soi et ce surtout parce que les financements étaient différents. Les CDAG sont actuellement financés par l’assurance maladie (selon des forfaits). Les CIDDIST sont eux des actions « recentralisées » financées par l’ARS donc l’ETAT. Cette fusion est programmée pour le 1^er janvier 2016 donc demain.

Financer les centres de santé

Philippe Bouyssou, nouveau maire d’Ivry sur Seine, rappelle l’engagement des villes communistes dans la promotion des centres de santé et invite les élu-e-s à exiger, dans le cadre de la négociation de l’Accord National, un financement à la hauteur de leurs missions.

Dès le mois de juillet dernier, alerté par le SNCDCS et l’USMCS signataires avec la Fédération Nationale des Centres de Santé du Pacte d’Avenir pour les Centres de Santé, Pierre Gosnat, Maire d’Ivry, a réagi auprès du Directeur général de l’UNCAM, pour que les négociations ouvertes depuis le 22 mai, soient à la hauteur des 20 recommandations formulées par les rapporteurs IGAS en juillet 2013, sur l’avenir des centres de santé.

A Ivry, le centre de santé, n’est pas seulement une structure dispensatrice de soins, c’est un véritable projet de ville santé, un service public associant soins, prévention et action sociale pour répondre aux besoins d’un territoire de santé. C’est au Centre de santé d’Ivry que le Steribox© a été créé, c’est encore de notre centre de santé qu’est parti hier le programme de prévention bucco-dentaire du Val-de-Marne et aujourd’hui la première PASS dentaire ambulatoire.

Les centres de santé municipaux représentent l’alternative pérenne à la désertification médicale, répondant par là même aux aspirations des populations et des praticiens souhaitant un exercice salarié, coordonné et partagé. Encore faut-il que les communes étranglées par la réduction des dotations de l’Etat, et notamment celles du Pacte de Responsabilité, puissent compter sur d’autres financements que celui de la tarification à l’activité.

C’est pourquoi, les élu-e-s de la ville, et son Maire, avaient décidé, dès l’été, de dire au Directeur de l’UNCAM, qu’ils suivraient au quotidien avec beaucoup d’attention les négociations en cours, car il y a urgence à ce que des mesures soient prises pour que les financements promis par Mme Marisol Touraine, lors du Congrès National des Centres de santé en septembre 2013, trouvent le chemin des centres de santé. 

La fédération japonaise MIN-IREN au congrès national des centres de santé

Allocution prononcée le 2 Octobre 2014 lors du 54ème Congrès National des Centres de Santé par Mamoru Fujisué, Président de la Fédération Japonaise des Etablissements Démocratiques de Santé (MIN-IREN)

"Docteur Eric May, Président de l'USMCS, Docteur Richard Lopez, Président de la Fédération Nationale des Centres de Santé, 

Mesdames et messieurs les Congressistes, Mesdames et messieurs,

Merci de m’avoir permis d’assister aujourd’hui à ce Congrès. Je saisis cette occasion pour vous présenter mes sincères sentiments de respect et toute mon admiration pour vos activités quotidiennes qui visent à offrir des soins de santé de qualité à la population mais aussi à lui assurer une meilleure protection sociale. Je suis venu en France en tant que le représentant d’une organisation qui, comme la vôtre, milite pour mettre fin aux tendances observées généralement dans une grande majorité des pays industrialisés et riches, celles du recul de la protection sociale et celles des tentatives de plus en plus apparentes de faire de la santé et des soins un marché lucratif.  Je souhaiterais surtout avoir des échanges avec vous pour mettre au profit nos expériences et nos pratiques pour mieux servir nos populations.  Je m’appelle Mamoru Fujisué, Président de la Fédération japonaise des établissements démocratiques de santé ou MIN-IREN.  Je suis très heureux de faire votre connaissance.

54ème Congrès national des Centres de Santé. Un succès oui mais...

Ce congrès 2014, malgré de nombreuses difficultés conjoncturelles, a été un succès d’audience, de fréquentation, marqué par la richesse et la diversité des thèmes abordés ainsi que par le haut niveau de qualité des nombreuses interventions. Si la Ministre de la Santé était présente l’an passé pour marquer son intérêt pour les démarches portées par les Centres de Santé, elle s’était fait représenter, pour son discours d’ouverture du congrès, par le Directeur Général de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et, par ailleurs, c’est la Secrétaire d’Etat à la Politique de la Ville qui faisait, le 2^ème jour, une allocution au nom de son Ministère. D’autre part, de plus en plus nombreux sont les responsables nationaux et régionaux qui tiennent à suivre nos travaux : que ce soient les directeurs d’ARS et de CPAM, les présidents d’ordres, les responsables de la CNAM, les représentants de l’HAS, de plus en plus d’élus locaux...

Addictions chez les jeunes, interview du docteur Geneviève Lafaye

Le 14/06/2014, à l'occasion des journées portes ouvertes de l'APHP, Interview du docteur geneviève Lafaye, Psychiatre Addictologue au Centre d’Enseignement, de Recherche et de Traitement des Addictions, Responsable de l’unité Adolescents – Jeunes Adultes / Hôpital Paul Brousse, Villejuif (94)

Par le Dr Claire Meignan, Médecin Généraliste, Tabacologue, Centres de Santé d’Orly (94):

Docteur Lafaye, Vous êtes intervenue à deux reprises en tant qu’addictologue  dans le cadre des formations destinées aux médecins généralistes des centres de santé et organisées par la FNFCEPPCS en Novembre et Mai dernier (DPC Addictions). 

Vous avez ces derniers temps plus particulièrement centré vos recherches dans le champ des Addictions chez les jeunes. Pouvez-vous nous expliquer ce qui vous a motivée ?

Docteur Geneviève Lafaye : L’adolescence est une période de maturation et d’évolution complexe accompagnée d’importants changements physiques et physiologiques. Cette phase de transition entre l’enfance et l’âge adulte est particulièrement propice à de nombreuses expérimentations, dont les consommations de substances psychoactives font partie.

Les récentes études épidémiologiques reflètent non seulement l’importance des consommations de substances psychoactives chez les jeunes mais également certaines pratiques pouvant devenir problématiques telles que les jeux vidéos/Internet et les jeux de hasard et d’argent.

Pour la plupart des jeunes, ces conduites ne signeront pas un phénomène pathologique et diminueront à l’entrée dans la vie adulte. Mais pour certains, les consommations ou comportements problématiques impacteront sévèrement l’avenir socio-professionnel et le développement émotionnel et cognitif. En effet, les conséquences qui en découlent peuvent entraver gravement le parcours de vie de ces jeunes et constituent donc à l’heure actuelle un problème majeur de santé publique.

Une prise en charge précoce des addictions à cette période charnière est un enjeu majeur pour désamorcer les problématiques sous-jacentes et empêcher l'installation de conduites addictives sévères.

Malgré un développement de l’offre de soins, il persiste toujours d’importantes difficultés quant à la prise en charge de ces patients.

Ces jeunes consommateurs sont un public qui accède difficilement aux dispositifs de soins classiques. En effet, pour ces adolescents, les conduites addictives s’accompagnent souvent d’un déni ou d’une faible perception des risques liés à cet usage. Ainsi, les premières consultations sont davantage à l’initiative de l’entourage du jeune, et de ses parents plus particulièrement.

L’offre de soins s’est développée, notamment avec les consultations jeunes consommateurs (CJC) mais il est primordial de pouvoir continuer à former les intervenants de premier recours dans le repérage précoce de ces conduites addictives. Repérer et évaluer précocement ces conduites addictives est primordial, compte-tenu des enjeux propres à la période adolescente et des conséquences sanitaires et sociales pouvant être liées à ces conduites.

Enfin, les missions principales des CJC sont la prévention, le repérage précoce, des interventions brèves ou orientation vers des structures adaptées dans les cas plus sévères. Or, à l’heure actuelle, ce dispositif d’aval pour les jeunes présentant des conduites addictives sévères avec des conséquences sociales, scolaires, familiales, judiciaires… est nettement insuffisant.

Et c’est dans ce cadre que j’ai souhaité développer avec les moyens mis à ma disposition des soins proposés à ces patients plus sévèrement touchés et nécessitant des prises en charge adaptées en milieu hospitalier.

Assurance Complémentaire Santé d'Entreprise

Complémentaire santé d'entreprise obligatoire :

l'enfer est toujours pavé de bonnes intentions

Elle a été l'argument principal qui a justifié la ratification par la CFDT, la CFTC et la CGC du texte de l'ANI du 11 janvier 2013 d'inspiration patronale instaurant les premiers axes d'une flexicurité à la française. Présentée comme une victoire syndicale et de justice sociale face à la pression patronale, la création d'une assurance complémentaire d'entreprise obligatoire (santé et prévoyance) est en réalité lourde de dangers pour les salariés assurés. Elle ouvre la porte à un renforcement des inégalités de couverture au sein de la population accompagnant une réduction du périmètre de la solidarité. Mais surtout, elle s'inscrit parfaitement dans le dispositif patronal de recherche d'une baisse généralisée du coût du travail et dans l'ambition des politiques d'austérité mises en œuvre par le gouvernement.

Complémentaire santé d'entreprise obligatoire : de quoi parle-t-on ?

Disposition inscrite dans les articles 1 et 2 de l'ANI du 11 janvier 2013 transposés dans l'article 1 de la loi dite de « sécurisation de l'emploi » promulguée le 14 juin 2013, la création d'une complémentaire santé d'entreprise obligatoire à l'horizon 2016 impose le principe d'une couverture sociale professionnelle obligatoire des risques santé des salariés du privé parallèle à la sécurité sociale.

Selon ses défenseurs, il s'agit par ce moyen de faire entrer dans le champs des complémentaires 600 000 salariés aujourd'hui couverts uniquement par la sécurité sociale et d'améliorer ainsi leur niveau de couverture face à une réduction de la prise en charge par la sécurité sociale.

Concrètement, la loi dispose que les branches non couvertes par un accord doivent engager des négociations sur la mise en œuvre d'une couverture maladie complémentaire collective et obligatoire dès le 1^er juin 2013, ou à partir du 1^er juillet 2014 dans les entreprises disposant d'un délégué syndical, en vue d'obtenir un accord définitif à compter du 1^er janvier 2016.

Pour les négociations engagées dès le 1^er juin 2013, l'accord de branche peut recommander[1] un ou plusieurs organismes complémentaires qui s'imposeront aux entreprises de la branche. A défaut d'accord de branche avant le 1^er juillet 2014, les entreprises non couvertes devront, dans le cadre de la négociation annuelle obligatoire, négocier un accord d'entreprise mettant en place la couverture complémentaire. Et à défaut d'accord d'entreprise, les entreprises sont tenues avant le 1^er janvier 2016, de faire bénéficier leurs salariés d'une complémentaire collective répondant à un panier de soins minimal défini par l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale répondant au cahier des charges des contrats dits responsables et solidaires. A savoir, un panier incluant le remboursement des prestations maladies couvertes par les régimes de base (inclus le forfait journalier hospitalier) et la participation des assurés aux frais en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires et d'optique, financé à minima à 50 % par l'employeur, et dont le plafond de prise en charge est défini par décret.

93 % des français étant déjà couvert par une complémentaire, la mise en œuvre de ces mesures suscite débats et interrogations de la part des organismes d'assurance complémentaire, des organisations patronales comme syndicales, dans un secteur déjà travaillé par des mutations profondes et dans un contexte de refondation de la politique de santé française.

C'est pourquoi, avec l'ambition déclarée d'accroître le niveau de solidarité de ces contrats collectifs et de renforcer le poids de la négociation collective, la LFSS 2014 a précisé certains termes de cette procédure.

Ainsi, son article 12ter a défini les modalités de la recommandation par les branches des organismes complémentaires[2]. Ces organismes ne seraient recommandables que dans la mesure où la couverture complémentaire qu'ils proposent présente un « degré élevé de solidarité ». Ce caractère solidaire, précisé par décret, prenant alors la forme de « prestations à caractère non directement contributif », de politiques de prévention et d'action sociale. Afin de rester dans les clous des traités européens et de pousser à la mutualisation des organismes, cette clause de recommandation ferait alors l'objet d'une mise en concurrence préalable au choix définitif par les entreprises de l'organisme.

Dans le même temps, l'article 45 de la LFSS annonce la refonte pour le 1^er janvier 2015 du contenu des contrats responsables et solidaires, en introduisant le principe de nouvelles règles de prise en charge des dépassements tarifaires des consultations, du dentaire, de l'optique et de certains dispositifs médicaux, visant l'instauration de plafonds et de planchers dans la prise en charge des remboursements complémentaires. Ce principe devant donner lieu à la publication d'un décret pour sa mise en œuvre concrète, qui n'est toujours pas connu. Dispositions complétées par l'article 15ter qui prévoit une surtaxe des contrats non responsables.

Engagée depuis janvier 2013, cette bataille du gouvernement et de certaines organisations syndicales pour instituer la complémentaire santé obligatoire d'entreprise n'est toujours pas achevée. Le décret définissant les nouveaux contrats responsables, clé de voûte du dispositif, n'est toujours pas sorti ; la première mouture ayant été retoquée ; le combat des lobbys de médecins et des professionnels de l'optique et du dentaire n'y est sans doute pas pour rien. De plus, l'annonce dans le cadre de la loi de finance rectificative pour 2014 d'une fiscalisation des contributions employeurs et de CE aux complémentaires santé et prévoyance au détriment des salariés a rajouté de l'huile sur le feu et dévoilé un peu plus la réalité des intentions gouvernementales sur ce dossier.