Rapport cordier "réorganiser le système de santé autour de l'usager et de son parcours de santé"

« REORGANISER LE SYSTEME DE SANTE AUTOUR DE L’USAGER ET DE SON PARCOURS DE SANTE ». C’est le sujet  du Rapport du comité des« sages » présidé par Alain Cordier : UN PROJET GLOBAL POUR LA STRATEGIE NATIONALE  DE SANTE finalisé le 21 juin 2013.

Ce comité des sages constitué à l’initiative du Premier Ministre et chargé par la ministre de la Santé de cette étude, est constitué, outre son président , de Geneviève Chêne, Gilles Duhamel, Pierre de Hass, Emmanuel Hirsh, Françoise Parisot-Lavillonnière, Dominique Perrotin, aidés par des inspecteurs de l’IGAS et un auditeur de la cour des comptes.

Ce rapport intéressant, original dans sa démarche et ses objectifs, riche de nombreuses propositions organisationnelles et s’appuyant sur des valeurs humaines et sanitaires risque d’être malheureusement sans suite…Faute d’un consensus entre la Ministre de la santé et les acteurs de ce rapport, il n’y aura probablement pas de remise officielle ni de publication de celui-ci. Seules des fuites ont permis que nous puissions en prendre connaissances. Enfin l’équipe qui avait porté ce dossier est « partie »…

Pourtant ils s’appuient sur des valeurs sanitaires et humanistes, critiquent le paiement à l’acte et par T2A, préconisent l’exercice regroupé pluri-professionnel de proximité, socialement accessible tels les Centres de Santé.

Assurance professionnelle, risques et responsabilité médicale

Assurance professionnelle, risque et responsabilité médicale.

Différents aspects, Un tour d’horizon illustré[1]

Dr J.L.Godier, Dr P.Brodard (2013)

Si l’accident médical demeure exceptionnel au regard du nombre d’actes médicaux effectués chaque année, la mise en cause des professionnels est par contre un phénomène grandissant. Et cette mise en cause, lorsqu’il existe une erreur médicale, engage la responsabilité du professionnel, donne lieu à reconnaissance de sinistre, débouche sur une procédure et éventuellement une indemnisation, toutes choses pour lesquelles le praticien a tout intérêt a être bien assuré. Mais nous le verrons, ce n’est pas le seul aspect pour lequel l’assurance professionnelle a un intérêt certain, et les chances d’y recourir pour d’autres raisons sont infiniment plus importantes pour chacun d’entre nous.

Tout d’abord, qu’en est il de la responsabilité médicale ?

Le praticien, dans le cadre de son exercice professionnel, à chaque acte effectué, engage sa responsabilité morale, mais également sa responsabilité juridique, qui peut revêtir différentes formes:

-  civile,

-  pénale,

-  administrative

-  et disciplinaire.

Sans remonter à la genèse, il nous semble utile de rappeler que cette responsabilité a été établie par « l’arrêt Mercier » rendu par la Cour de cassation le 20 mai 1936, où il a été admis que les relations intervenant entre le praticien libéral et son patient s'inscrivent dans un contrat, et que par conséquent la responsabilité éventuelle du premier est de nature contractuelle. Ce contrat tacite comporte « pour le praticien l'engagement, sinon bien évidemment de guérir le malade, (…), du moins de lui donner des soins (…) consciencieux, attentifs et, conformes aux données acquises de la science; que la violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle ». Depuis lors, la Cour de cassation a maintenu de façon constante sa position, même si elle a substitué ^[2] la formule « les données acquises de la science » à celle des « données actuelles » de la science.

Paiement à la performance, il ne passera pas par nous

La fonction de la médecine est de soigner la maladie, voire de participer à la prévenir lorsque cela est possible. En attendant la mort, comme le disait si bien Desproges.

Les centres de santé, mode d'organisation des professionnels médicaux et paramédicaux de premier recours sont une des façons d'exercer la médecine. La plus pertinente de mon point de vue. C'était pour une large part une impression, un vécu, un postulat, voire encore un principe politique. Les faits commencent à en prouver la pertinence.

La rémunération des centres de santé a pour fonction de financer le service rendu.

Quel est le service rendu ? Soigner, éduquer, prévenir, s'inscrire dans une action sociale.

Ces missions sont des missions de service public, comme les services de lutte contre l'incendie, la défense nationale, l'éducation et d'autres.

Ces missions et leurs financements doivent être définis dans le cadre de débats publics et démocratiques locaux, régionaux et nationaux prenant en compte la nature des services rendus et les possibilités budgétaires à mettre en regard.

Il s'agit donc de financer des missions de service public territorial.

Le paiement à l'acte a fait la preuve de son inefficacité pour réguler les dépenses et de sa nocivité sur la qualité du service rendu. Même Marisol Touraine a admis que les hôpitaux publics doivent bénéficier de plus de financement pour leurs missions (interview à Médiapart en avril 2012).

Selon moi, les acteurs des centres de santé sont légitimes à demander un financement public des centres de santé, basé sur les missions à remplir au niveau d'un territoire.

Journée mondiale sans tabac : Interview du docteur Osman, directeur de l'OFT

La journée mondiale sans tabac, 31 mai 2012, les enjeux.

A l’occasion de la journée mondiale sans tabac, Claire Meignan, médecin tabacologue en centre de santé et à l’Institut Gustave Roussy a questionné le docteur Joseph Osman, directeur de l’Office Français deprévention du Tabagisme (OFT)

1. Mr Joseph Osman, vous êtes directeur de l’OFT (Office français de prévention du tabagisme). Pouvez-vous nous rappeler en quelques chiffres les effets du tabagisme sur la santé (morbi-mortalité), en France, dans le monde ? 

Votre question tombe à pic. Les derniers chiffres officiels de la mortalité liée à la consommation de tabac en France sont tombés au mois d’avril, au beau milieu de la campagne électorale et c’est pourquoi malheureusement on en a peu fait la publicité jusque là auprès du grand public. Ces chiffres sont extrêmement préoccupants. En France, nous sommes passés en moins de vingt ans de 60 000 morts directement dus au tabagisme à 73 000. C’est sensiblement 21 fois plus que les décès sur la route. C’est de loin la première cause de mortalité évitable dans notre pays. Les jeunes fument de plus en plus tôt, dès 12/13 ans, les filles plus que les garçons à 16/17 ans et l’explosion du tabagisme féminin depuis la fin des années 60 et le début des années 70 explique que la mortalité tabagique féminine est passée dans le même temps de 3000 à 14 000 décès ! Le tabac tue un Français toutes les 7 minutes, un Européen toutes les 20 secondes et un être humain toutes les 6 secondes. Un fumeur sur deux meurt prématurément de son tabagisme. Un décès sur dix, en France, est lié à une consommation tabagique régulière.

Mais il faut aussi avoir à l’esprit que quand il ne tue pas, le tabac peut aussi engendrer de terribles maladies, notamment pulmonaires et des handicaps lourds. Ces handicaps sont parfois difficilement réversibles et concernent des millions de personnes.

2. L’OMS (Organisation Mondiale  de la Santé) a créé la journée mondiale sans tabac  en 1987. Elle est fixée au 31 Mai de chaque année. Le thème de 2012 en est : « L’ingérence de l’industrie du tabac ». Pourquoi ce sujet ? Cette industrie freine-t-elle les politiques de santé publique des gouvernements ? Comment ?

Les intérêts commerciaux de l’industrie du tabac sont en totale contradiction avec les impératifs de santé publique. 173 pays se sont engagés à ce jour dans le cadre d’une convention internationale mise en œuvre par l’OMS à ne pas faire le jeu de cette industrie qui véhicule par un marketing élaboré, insidieux et cynique, au mépris de la vie, la maladie tabagique, comme le moustique véhicule le paludisme.

Si les produits du tabac voyaient le jour aujourd’hui, ils seraient interdits à la vente.

L’industrie du tabac a connu son développement à un moment où les effets nocifs du tabagisme sur la santé étaient encore peu ou mal connus, ce qui lui a permis d’échapper à la vigilance des organismes de contrôle jusqu’au début des années soixante. Le mal était alors fait.

Aujourd’hui, alors que les méfaits du tabac sont clairement démontrés, des intérêts financiers opaques s’opposent aux principes édictés par l’OMS, avec souvent la complicité des états eux-mêmes, qui n’appliquent pas systématiquement les principes auxquels ils se sont engagés.

Cette industrie parvient à remettre en cause les données scientifiques indiscutables en bénéficiant de complicités au plus haut niveau.  

En 2003, Jacques Chirac avait décidé de fermer la porte aux lobbies du tabac ; le tabagisme avait alors décru de près de 35 % grâce à une augmentation des prix des cigarettes en un peu plus d’un an de près de 40 %. Son successeur a choisi d’autres orientations et les diverses augmentations des prix ont toujours été symboliques, trop faibles pour avoir un impact sur la santé public. L’industrie du tabac a continué à s’enrichir au détriment de la santé des fumeurs.

3. Alors qu’en France, une nouvelle équipe gouvernementale est constituée, quelles principales décisions en matière de lutte contre le tabagisme et ses conséquences, l’OFT souhaiterait voir prises ?

Justement, l’OFT souhaiterait que les nouvelles autorités politiques appliquent les points sur lesquels le pays qu’elles représentent s’est engagés, qu’elles écoutent plus attentivement les associations qui luttent contre les méfaits du tabac, qu’elles les soutiennent et les suivent, qu’elles consacrent plus d’argent à la prévention auprès des jeunes et fixent comme c’est déjà le cas en Australie ou en Finlande un objectif zéro tabac à l’horizon 2040.

A partir d’un certain point, le tabagisme est une maladie chronique qu’on peut combattre efficacement grâce aux substituts nicotiniques, à quelques molécules efficaces et des techniques de nature psychologique, mais c’est aussi une maladie récidivante qui exige des efforts de tous les instants pour être combattue, en attendant l’arrivée peut-être un jour d’un traitement qui permettra d’y mettre fin définitivement sans traumatisme.