Rapport de l'IGAS : les centres de santé en avant toute!

Sans oublier que le contexte économique et social est particulièrement inquiétant à l’aube de cette rentrée, notons que quelques lueurs d’espoir semblent poindre pour les centres de santé, pour leurs équipes et pour leurs usagers …

En effet, le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales sur les centres de santé est enfin paru, en plein cœur de l’été, mi juillet.

 Rappelons sa genèse : dans le contexte de difficultés financières toujours plus importantes que connaissent tous les centres, l’USMCS  et tous les acteurs des centres  appellent les autorités depuis des années à la mise en œuvre de mesures économiques, conservatoires pour préserver les centres mais aussi pour aider au développement de nouvelles structures dans les déserts médicaux.  En réponse à notre appel, Madame Marisol Touraine, Ministre de la Santé,  a fait annoncer en octobre 2012 lors du 52ème Congrès National  des Centres de Santé qu’elle missionnait l’IGAS  pour évaluer la place des centres de santé dans l’offre de soins et leur situation économique. Témoignage de la complexité de l’étude mais aussi de la rigueur des inspecteurs qui en avaient la charge, la durée de la mission aura été finalement plus longue de 5 mois que prévu.

Difficile attente néanmoins pour ceux qui nombreux dans les centres voient leurs activités menacées  chaque jour quand ce n’est pas la pérennité de leurs structures même qui l’est.

Ce rapport était en effet devenu au fil des mois l’élément d’analyse manquant, la clef attendue de toute réflexion constructive, sans lequel aucune négociation réelle avec le Ministère ou la CNAMTS ne pouvait débuter et aucune décision ne pouvait être prise.

Demandes de soins non programmés et services d'urgences, le cas du projet de Nouvel Hôtel-Dieu à paris

Roselyne Bachelot est entrée dans l’histoire en 2009 pour sa gestion de la grippe et pour avoir créé ses fameux vaccinodromes. Le projet de consultodrome de l’Hôtel-Dieu hissera-t-il Marisol Touraine et Claude Evin au niveau de notoriété de Roselyne Bachelot ? Telle est la question que nous nous proposons de discuter.

1 - Médecins de ville et urgentistes : différents et complémentaires

Les urgentistes disposent d’une forte notoriété au sein de la population, ils sont légitimement fiers du travail qu’ils accomplissent, ils commencent à être mieux reconnus au sein de la communauté médicale hospitalière, ils sont devenus  des spécialistes à part entière, exerçant une spécialité distincte de la médecine générale, les caractéristiques de leur patientelle font l'objet de travaux périodiques (Journée d'enquête nationalesur les structures des urgences hospitalières du 11 juin 2013, DRESS 2013) Ils prennent en charge des urgences, parfois vitales, et organisent l’entrée dans le circuit hospitalier. Ils contribuent à rassurer des patients venus à l’hôpital avec la crainte, infondée a posteriori, d’avoir quelque chose de grave. Ils sont salariés et disposent depuis Jack Ralite d’un statut de praticien hospitalier convenable.

Les généralistes sont eux aussi désormais des spécialistes. La médecine de premier recours, celle qu’ils exercent, a été reconnue par la Loi. Ils ont réussi à se doter d’un collège qui représente leur discipline.  Ils voient leur métier profondément évoluer. Avec ce qu’il est convenu d’appeler la transition épidémiologique ils consacrent la majorité de leur action à la prise en charge des patients porteurs de maladies chroniques. La notion de médecin traitant s’applique à eux au premier chef. Leur profession a été profondément remaniée par deux évolutions sociologiques : la féminisation, et les nouveaux arbitrages entre vie personnelle et vie professionnelle.  Les généralistes sont désormais confrontés au décalage croissant entre leurs besoins professionnels et l’archaïsme des conditions d’exercice. L’exercice isolé selon un mode dit libéral, ainsi que la rémunération essentiellement à l’acte, forment des obstacles sur le chemin des évolutions en cours.

Spécialités différentes, soins de premier recours d'un côté, parfois imprévus, urgences perçues, parfois vitales, de l'autre, généralistes et urgentistes exercent des métiers différents et prennent en charge des populations différentes par la prévalence des pathologies rencontrées. Ils inscrivent leur action, comme on va le voir, dans des cadres distincts et bien définis.

Rapport cordier "réorganiser le système de santé autour de l'usager et de son parcours de santé"

« REORGANISER LE SYSTEME DE SANTE AUTOUR DE L’USAGER ET DE SON PARCOURS DE SANTE ». C’est le sujet  du Rapport du comité des« sages » présidé par Alain Cordier : UN PROJET GLOBAL POUR LA STRATEGIE NATIONALE  DE SANTE finalisé le 21 juin 2013.

Ce comité des sages constitué à l’initiative du Premier Ministre et chargé par la ministre de la Santé de cette étude, est constitué, outre son président , de Geneviève Chêne, Gilles Duhamel, Pierre de Hass, Emmanuel Hirsh, Françoise Parisot-Lavillonnière, Dominique Perrotin, aidés par des inspecteurs de l’IGAS et un auditeur de la cour des comptes.

Ce rapport intéressant, original dans sa démarche et ses objectifs, riche de nombreuses propositions organisationnelles et s’appuyant sur des valeurs humaines et sanitaires risque d’être malheureusement sans suite…Faute d’un consensus entre la Ministre de la santé et les acteurs de ce rapport, il n’y aura probablement pas de remise officielle ni de publication de celui-ci. Seules des fuites ont permis que nous puissions en prendre connaissances. Enfin l’équipe qui avait porté ce dossier est « partie »…

Pourtant ils s’appuient sur des valeurs sanitaires et humanistes, critiquent le paiement à l’acte et par T2A, préconisent l’exercice regroupé pluri-professionnel de proximité, socialement accessible tels les Centres de Santé.

Assurance professionnelle, risques et responsabilité médicale

Assurance professionnelle, risque et responsabilité médicale.

Différents aspects, Un tour d’horizon illustré[1]

Dr J.L.Godier, Dr P.Brodard (2013)

Si l’accident médical demeure exceptionnel au regard du nombre d’actes médicaux effectués chaque année, la mise en cause des professionnels est par contre un phénomène grandissant. Et cette mise en cause, lorsqu’il existe une erreur médicale, engage la responsabilité du professionnel, donne lieu à reconnaissance de sinistre, débouche sur une procédure et éventuellement une indemnisation, toutes choses pour lesquelles le praticien a tout intérêt a être bien assuré. Mais nous le verrons, ce n’est pas le seul aspect pour lequel l’assurance professionnelle a un intérêt certain, et les chances d’y recourir pour d’autres raisons sont infiniment plus importantes pour chacun d’entre nous.

Tout d’abord, qu’en est il de la responsabilité médicale ?

Le praticien, dans le cadre de son exercice professionnel, à chaque acte effectué, engage sa responsabilité morale, mais également sa responsabilité juridique, qui peut revêtir différentes formes:

-  civile,

-  pénale,

-  administrative

-  et disciplinaire.

Sans remonter à la genèse, il nous semble utile de rappeler que cette responsabilité a été établie par « l’arrêt Mercier » rendu par la Cour de cassation le 20 mai 1936, où il a été admis que les relations intervenant entre le praticien libéral et son patient s'inscrivent dans un contrat, et que par conséquent la responsabilité éventuelle du premier est de nature contractuelle. Ce contrat tacite comporte « pour le praticien l'engagement, sinon bien évidemment de guérir le malade, (…), du moins de lui donner des soins (…) consciencieux, attentifs et, conformes aux données acquises de la science; que la violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle ». Depuis lors, la Cour de cassation a maintenu de façon constante sa position, même si elle a substitué ^[2] la formule « les données acquises de la science » à celle des « données actuelles » de la science.

Paiement à la performance, il ne passera pas par nous

La fonction de la médecine est de soigner la maladie, voire de participer à la prévenir lorsque cela est possible. En attendant la mort, comme le disait si bien Desproges.

Les centres de santé, mode d'organisation des professionnels médicaux et paramédicaux de premier recours sont une des façons d'exercer la médecine. La plus pertinente de mon point de vue. C'était pour une large part une impression, un vécu, un postulat, voire encore un principe politique. Les faits commencent à en prouver la pertinence.

La rémunération des centres de santé a pour fonction de financer le service rendu.

Quel est le service rendu ? Soigner, éduquer, prévenir, s'inscrire dans une action sociale.

Ces missions sont des missions de service public, comme les services de lutte contre l'incendie, la défense nationale, l'éducation et d'autres.

Ces missions et leurs financements doivent être définis dans le cadre de débats publics et démocratiques locaux, régionaux et nationaux prenant en compte la nature des services rendus et les possibilités budgétaires à mettre en regard.

Il s'agit donc de financer des missions de service public territorial.

Le paiement à l'acte a fait la preuve de son inefficacité pour réguler les dépenses et de sa nocivité sur la qualité du service rendu. Même Marisol Touraine a admis que les hôpitaux publics doivent bénéficier de plus de financement pour leurs missions (interview à Médiapart en avril 2012).

Selon moi, les acteurs des centres de santé sont légitimes à demander un financement public des centres de santé, basé sur les missions à remplir au niveau d'un territoire.